隨著此次事故調查的深入和對原因的追蹤，人們發現，這是一場本來可以避免、不該發生的事故。這場事故的發生令人痛心，教訓深刻。
“通過調閱Ｔ195次列車運行記錄監控裝置數據，該列車實際運行速度每小時超速51公裏。”29日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿誌修說。
現場負責調查指揮的國務院事故調查組組長、安監總局局長王君也說，這是一起典型的責任事故。據他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴重超速，在限速每小時80公裏的路段，實際時速達到每小時131公裏。為什麼明明限速，火車還嚴重超速，難道是司機罔顧大家的性命嗎？其實不是，據介紹，4月23日，濟南鐵路局印發《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，距實施時間28日0時僅有4天，而這一重要文件竟然隻在局域網上發布。對外局及相關單位僅以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為抄送單位。這一文件發布後，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令（其中包括事故發生段），導致各相關單位在沒有收到4月23日的文件情況下，根據4月26日的調度命令，盲目修改了運行監控器數據，取消了限速條件。
這文件並不是一張普通的紙，它關係的是人的生命，就是這混亂的傳遞給事故發生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續。當濟南局列車調度員知道有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，4月28日4時02分由濟南局補發了該段限速每小時80公裏的調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員。而王村站值班員並沒有與T195次司機核對最新臨時限速命令，也未認真執行車機聯控。與此同時，北京鐵路局在沒有接到濟南鐵路局4月23日的文件、也未確認限速條件情況下，盲目修改運行監控器芯片，最終，機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止災難、挽救生命的最後機會。就這樣，一環接一環，每一環的責任落實不力，最後導致了悲劇的發生。
確實，這場災難充分暴露了鐵路運營企業的一些相關人員缺乏必要的責任心、安全意識淡薄，沒有將安全監督管理落實到位，錯過了將巨大的安全隱患扼殺在萌芽中的時機。正是相關人員的玩忽職守造成了如此巨大的悲劇，由此可見，當一個人忘記自己的責任時，會產生多麼可怕的後果！
魔鬼就藏在細節中，事實殘酷地向我們一次又一地證明：事故的發生，總是由一點一滴的不安全因素積累而成的。我們千萬不能因其瑣碎、微小而掉以輕心，唯有以嚴謹認真的態度，防患未然，才能最大限度地消滅事故隱患，構築牢固的安全屏障。
真正牢固的安全屏障就是責任心！沒有責任心，對細節就會視而不見。安全責任無小事，要事事負責，才能保住幸福。然而，無論怎樣強調，總會有一些人會在細微處將責任忘記。責任不僅僅是一個概念，更是一種實際行動。將安全責任一點一滴、毫無遺漏地落實到位，才能夠真正保證安全。這就是我們付出鮮血的代價後，必須麵對、也必須總結實施的經驗之談。
山西潰壩災難：問責，關鍵還在於培養擔責的能力