六、水、電解質平衡監護
（一）水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂常同時或先後發生，關係密切，臨床上分為脫水包括失鈉）和水中毒。
1.脫水脫水係指體液容量明顯減少，按細胞外液的滲透壓分為高滲原發）性脫水、低滲繼發）性脫水和等滲性脫水等3型。
（1）高滲性脫水：高滲性脫水以失水多於失鈉，血清鈉＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mmol/L為主要特征。
根據脫水程度將高滲性脫水分為3級。①輕度：失水量相當於體重的2%～5%，患者黏膜幹燥，口渴明顯，汗少，皮膚彈性減低，尿量少，尿比重＞1.020腎髒濃縮功能障礙者除外，可有酸中毒，但不發生休克。②中度：失水量相當於體重的5%～10%，臨床表現有嚴重口渴、惡心、皮膚彈性缺乏、血液濃縮、心動過速、體位性低血壓、中心靜脈壓下降、表情淡漠、腎功能低下、少尿等，血肌酐和尿素氮水平增高，血清鉀濃度可在正常範圍的上限或稍高，尿比重＞1.025，發生酸中毒。③重度：失水量相當於體重的10%～15%，患者經常發生休克，臨床表現為少尿或無尿、血壓下降、脈搏快而弱、腎功能受損、血肌酐和尿素氮上升、血清鉀濃度升高，代謝性酸中毒通常嚴重，重度脫水常可導致死亡。防治原則：在治療原發病同時，應補充非電解質溶液如5%葡萄糖溶液。需要注意的是，高滲性脫水時血鈉濃度雖高但仍有鈉丟失，故還應補充一定量的含鈉溶液，以免發生細胞外液低滲。
（2）低滲性脫水：低滲性脫水以失鈉多於失水、血清鈉濃度＜130mmol/L、血漿滲透壓＜280mmol/L為主要特征。
根據缺鈉程度和臨床症狀，低滲性脫水可分為3度。①輕度：每千克體重缺失氯化鈉0.5g，血清鈉在135mmol/L以下，患者常感疲乏、頭暈，直立時可發生昏倒，尿中氯化鈉很少或缺如。②中度：每千克體重缺失氯化鈉0.5～0.75g，血清鈉在130mmol/L以下，此時患者可有畏食、惡心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時昏倒、心率加快、脈搏細弱、皮膚彈性減弱、麵容消瘦等表現。③重度：每千克體重缺失氯化鈉0.75～1.25g，血清鈉在125mmol/L以下，患者可有表情淡漠、木僵等神經症狀，最後發生昏迷、休克。防治原則：當發生低滲性脫水時，除了除去原因如停用利尿藥、防治原發病外，一般應用等滲氯化鈉溶液及時補足血容量。如已發生休克，要積極搶救。
（3）等滲性脫水：水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例地丟失時，可引起等滲性脫水。即使不是按比例丟失的，但脫水後通過機體調節，血鈉濃度維持在130～145mmol/L，滲透壓維持在280～310mmol/L者，亦屬等滲性脫水。防治原則：等滲性脫水的防治原則是防治原發病、輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液。
（二）水中毒當腎功能不全和神經內分泌調節異常時，機體不能排出過多的水，形成低鈉血症和低血漿滲透壓，甚至導致細胞水腫。當血清鈉＜120mmol/L時，出現水中毒的臨床症狀。防治原則：
（1）嚴格按計劃補充體液，防止補液過多過快。
（2）勿用大量清水洗胃。
（3）防治原發疾患，防止引起水中毒的原因。
（4）限製肝、腎功能不全者的入水量。
（5）輕症水中毒在暫停給水後即可自行恢複，重症急性水中毒者則應立即靜脈輸注甘露醇、山梨醇等等滲性利尿劑或速尿等強利尿劑，靜脈滴注3%～5%氯化鈉溶液可迅速緩解體液的低滲狀態，但須注意監護心髒負荷功能。
（三）鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂主要是指細胞外液中鉀離子濃度的異常變化，包括低鉀血症和高鉀血症。
1.低鉀血症血清鉀濃度＜3.5mmol/L正常
3.5～5.5mmol/L）稱為低鉀血症。防治原則：
（1）首先應治療原發病，除去引起缺鉀的原因，如停用某些利尿藥。
（2）補鉀治療。如果低鉀血症較重血清鉀＜3.0mmol/L或者伴有明顯的臨床表現如心律失常、肌肉癱瘓等，則應及時補鉀。補鉀最好口服，以每天40～120mmol為宜。缺鉀即將引起威脅生命的並發症時或者患者不能口服時，應靜脈內補鉀。但應注意的是，隻有當每天尿量在500ml以上時才可經靜脈補鉀，且輸入液的鉀濃度不得超過0.3%，每小時滴入的量一般不應超過
1.5g。靜脈內補鉀時要定時測定血鉀濃度並進行心電圖監護。
（3）糾正水和其他電解質代謝紊亂。不少引起低鉀血症的原因可同時引起水和其他電解質如鈉、鎂等）的喪失，應及時檢查糾正。
2.高鉀血症血清鉀濃度＞5.5mmol/L時稱為高鉀血症。防治原則：
（1）治療原發疾病，除去引起高鉀血症的原因。
（2）降低血鉀。必須迅速采取強有力的措施來降低血鉀。①使鉀向細胞內轉移。可采用葡萄糖和胰島素同時靜脈注射、碳酸氫鈉靜脈滴注等方法。②使鉀排出體外。可采用陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉，口服或灌腸均可，嚴重高鉀血症者可用腹膜透析或血液透析。
（3）注射鈣劑，可用10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋後緩慢靜脈推注。
（4）利尿劑應用，可用速尿20～40mg靜脈推注。
（5）糾正其他電解質代謝紊亂，如高鎂血症等。
七、置管護理
（一）氣管插管的護理
1.適應證經口氣管插管適用於以下情況：上呼吸道梗阻需迅速建立人工氣道者；麻醉時需要維持人工呼吸者；各種呼吸衰竭、危重患者搶救和複蘇時；需利用氣管插管吸痰者；需要進行人工輔助呼吸、改善通氣功能的患者。
經鼻氣管插管適用於慢性通氣功能障礙，需行呼吸機治療的患者。