危重患者的評估與監護是ICU護士的重要職責。通過評估和監護可以獲得患者的重要信息,並指導護理計劃。從頭到腳評估法（headtotoeapproach）和係統評估法（systemsapproach）是ICU護士評估危重病患者的兩種標準評估方法。係統全麵的評估與監護不僅有助於ICU護士對病情的判斷,而且可以避免錯過可能導致患者病情變化的症狀或細節。對危重患者的評估與監護應首先關注患者,然後是對儀器所顯示數據的評估。對危重患者的評估和監護應從獲知患者入室時開始至患者病情穩定轉出監護室為止。評估與監護的過程可分為入室前評估與監護、入室快速評估與監護、全身係統評估與監護和持續評估與監護四個階段。入室前評估自獲得患者入室通知開始,通知可來自急診室、手術室或院內其他部門。入室前評估可幫助ICU護士了解患者的大致狀況,預知患者和家屬需求,並做好相應的準備。入室快速評估與監護遵循ABCDE順序，在患者入室當時對危及生命的狀況如氣道是否通暢、循環是否足夠等進行快速評價,此階段的主要目的在於迅速找出危及患者生命的主要原因,並進行及時的監護與處理。當危及生命的情況處理後的病情相對穩定階段,應立即進行全身係統的評估與監護。此時的評估與監護包括對患者以往病史和家族史的了解以及係統的全身體檢。當獲得危重病患者的基礎信息後,即進入持續評估與監護階段。此階段除常規評估和監護內容外,主要目的在於了解病情發展趨勢,評估患者對治療的反應以及判斷新出現的問題,而對一些特殊情況需做額外評估,如重大操作前後、轉運前後、意識改變等等。
一、危重患者入室前評估與監護
入室前評估應自接到患者入室通知開始。入室前的信息雖然簡短,但非常關鍵。入室前信息通常包含患者的診斷、入ICU的主要原因、生命體征是否穩定以及患者性別、年齡、重要化驗報告等。這些信息除了有助於ICU醫護人員做好常規準備之外，還能有預見地根據即將接收的患者需要進行特殊準備。入室前的信息還可能包括患者入ICU後急需的操作,如深靜脈穿刺置管、動脈穿刺測壓等。如獲知將接收的是人工呼吸機輔助的患者，可先準備呼吸機及合適型號的吸痰管,大出血的患者可預先準備輸血加溫器,對生命體征不穩定需要血管活性藥物支持的患者,應準備好微泵或輸液泵等輸注儀器,備好需要的藥物,並製作相應的標簽以確保血管活性藥物得以準確輸注。通常一個ICU單元都有標準配置要求,如監護儀、血壓計、吸引裝置、吸氧裝置、人工呼吸皮囊、護理病曆等。在接收患者之前再次檢查標準配置和特殊配置是否準備齊全。入室前信息還應包含患者的有創監測管道、引流管及其他特殊管道的情況。ICU護士對患者入室前的信息獲得越多,準備就會越充分,能夠確保患者入室的過程平穩、快速和安全。
二、危重患者轉運途中的監護
對於需要持續監護或生命體征維持的危重患者來說,轉運可視為一件大事。院內轉運能增加危重患者的並發症發病率,並且比平常高96%的死亡率。因此,在轉運前須認真評估患者病情,處理一些緊急情況如嚴重酸中毒、氣胸、血液動力學極不穩定等,失血患者須先開通至少2路18G以上的靜脈通路,疑有頸椎骨折的患者須用頸托固定後轉運。保證患者的各種引流管通暢,妥善固定,避免扭曲、折疊和滑脫。有微泵用藥的患者須確定轉運途中有足夠的備藥。如患者神誌清楚須做好解釋,特別煩躁的患者應給予適當鎮靜。
轉運過程中要進行持續的心電監護,以便及時發現病情變化。同時保障良好的通氣狀況,根據患者情況給予相應的給氧方式,以保證轉運途中的有效通氣。對於昏迷以及使用人工機械通氣的患者,人工呼吸皮囊是必要的裝備。
在轉運前,轉運部門須與接收部門充分溝通,確保接收部門一切準備就緒後方可轉運。心跳呼吸停止、有緊急氣管插管指征但未行插管、血液動力學極其不穩定但未使用藥物的危重病患者嚴禁轉運。
三、危重患者入室快速評估與監護
入室快速評估與監護應在危重患者入室的最初幾分鍾內迅速完成。遵循ABCDE原則將有助於ICU護士在最短的時間內完成危重患者的評估和監護。在患者入室的瞬間,護士即可對患者進行一般狀況的評價,包括患者是否清醒，是否已連接必要的監護設備（呼吸機、監護儀），緊急藥物是否已使用，如血管活性藥物、抗心律失常藥物等；重要化驗標本有無采集，如血氣分析、電解質等。通常在患者入室時會有其他醫生或護士參與接診,此時應盡快連接床邊監護儀、人工呼吸機等相應的監護急救儀器,快速給予急救藥物,如抗心律失常藥物等,以及立刻采集急需的化驗標本。在接收患者的過程中,床邊責任護士應作為指揮者做好人員分工,確保各儀器連接到位,監測和靜脈通路等通暢,並有條不紊地按ABCDE順序完成評估,以避免遺漏評估內容。
A--airway氣道
對危重患者氣道的評估在ICU護士第一眼接觸患者時即能得到答案。如果患者在入室時正與周圍人員說話,那麼患者的氣道是通暢的。如果患者與周圍的人員沒有交流,則可以通過觀察其胸部起伏來判斷氣道是否通暢。如果存在氣道梗阻或不全梗阻,應立即通過抬下頜法開通氣道,觀察氣道內是否有異物、血或嘔吐物,如有,須立即清除,必要時放置口咽通氣管以保持氣道暢通並防止舌後墜。如果患者在入室時已放置人工氣道裝置,如氣管插管、氣管切開套管等,應檢查氣管插管或氣管切開裝置是否固定妥當,及時吸除呼吸道分泌物,並同時觀察分泌物的量與性質。
B--breathing呼吸
如果患者有自主呼吸,注意觀察呼吸的頻率、深度、型態和是否存在呼吸費力情況；觀察有無煩躁、焦慮或意識改變等表現。通過胸部觸診和聽診了解胸廓起伏情況和呼吸音是否正常。如果可能,應聽診前後呼吸音,在緊急情況下,僅聽診前胸呼吸音以了解兩側呼吸音是否對稱。根據患者呼吸困難狀況給予不同形式的氧氣吸入。如果患者已放置人工氣道且連接人工呼吸皮囊或呼吸機,須立即連接床邊呼吸機,並觀察患者自主呼吸情況及與呼吸機的配合狀況。通過經皮血氧飽和度儀監測患者的指脈搏氧飽和度數值。
C--circulation循環
入室快速評估時對循環的評價可通過快速觸摸脈搏、觀察心電監護上呈現的心率和心律,以及立即測量血壓獲得初步的印象。觀察脈壓差變化。如果兩側肢體血壓相差超過10mmHg,則固定使用同一側肢體。觀察皮膚顏色和溫度以及毛細血管充盈時間可有助於判斷外周循環狀況。如果患者存在低血壓或者循環不穩定,應立即放置有創測壓管道,以獲得持續的血壓數值。已放置有創壓力監測導管的患者應立即連接監測裝置,並盡快獲得第一次血壓的數值。
對重要髒器如腦灌注的評估,在患者入室時亦可作出簡便的判斷。如果患者在入室時意識清楚,有定向力,並能遵從指令,則說明其腦灌注充分。當將患者從平車移至病床時,可注意觀察其是否能遵從醫護人員發出的指令如“請將手放至胸前”等,或者患者對移動時的疼痛有反應，亦能幫助護士判斷患者的意識狀況。如果患者因人工氣道的建立或其他原因不能說話,可觀察患者是否以點頭或搖頭來回應所發出的指令。
C--complaint主訴
在入室快速評估階段,對患者主訴的評估主要針對出現致命症狀的髒器以及相關伴隨症狀的評價。如對顱腦外傷和胸部外傷已氣管插管的患者,應首先評估患者的呼吸係統和神經係統,評價目前針對這兩個係統的措施是否恰當。進一步的病史詢問則應等到患者致命的症狀得到控製後才進行。
如果能從患者處直接獲得主訴最為理想,但通常危重患者因種種原因無法提供主訴,此時,ICU護士應從最直接的旁觀者處獲得信息。如果不能獲得準確的信息,如損傷機製、疼痛時間等等,則須依賴觀察到的症狀和快速體檢來判斷。