第一節 消化係統疾病和中毒
重點、難點解析
一、食管、胃部疾病
（一）胃食管反流病
胃食管反流病（GERD）是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心等症狀，並導致反流性食管炎和咽、喉、氣道等組織損傷。對於相當部分胃食管反流病患者，內鏡下可無食管炎表現，這類胃食管反流病又稱為內鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流病。
1.病因
GERD的發病是食管抗反流防禦機製下降和反流物的攻擊作用的結果。
（1）食管抗反流屏障
①食管下括約肌和LES壓：LES為食管末端的3~5cm長的環形肌束，為一高壓（10~30Hmg）帶，防止胃內容物反流入食管。激素（膽囊收縮素、胰高血糖素、血管活性腸肽〕、食物（高脂肪、巧克力）、藥物（鈣通道阻滯劑、地西泮）、腹內壓升高（妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動）、胃內壓增高（胃擴張、胃排空延遲）均可使上3壓降低而導致胃食管反流。
②一過性LES鬆弛：無先行的吞咽動作和食管蠕動的刺激，其鬆弛時間長、LES壓下降速度快、幅度大，頻繁發生丁是引起胃食管反流的主要原因。
③裂孔疝：能加重反流和降低食管對酸的清除。
（2）食管酸清除：吞咽的大部分食物是靠食管體部的自發或繼發蠕動被排人胃內，此稱容量清除，它可減少酸性物質的容量。
（3）食管黏膜防禦：包括表麵黏液、不移動水層和表麵積。複層鱗狀上皮和血流供應。
（4）胃排空延遲：能促進胃食管反流。
（5）反流物對食管黏膜的攻擊：鹽酸、胃蛋白酶、非結合膽鹽、胰酶均能損害食管黏膜。
2.臨床表現主要有四組表現：
（1）反流症狀為主：反酸、反食、反胃、噯氣等，多在餐後明顯或加重，平臥或軀體前屈時易出現。
（2）反流物刺激食管引起的症狀：燒心、胸痛、吞咽困難等，燒心是指胸骨後或劍突下燒灼感，常在餐後1小時出現，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重。反流物刺激食管痙攣而致胸痛，可放射，有的明。吞咽困難可由食管痙攣引起，呈間歇性；有的由食管狹窄引起，可呈持續性進行性加重；有食管潰瘍者，可伴有吞咽疼痛。
（3）食管以外的刺激症狀：咳嗽、哮喘、咽喉炎，部分患者以咳嗽與哮喘為首發或主要表現。哮喘無季節性，常有陣發性、夜間咳嗽與氣喘的特點。
（4）其他：如咽部不適，有異物感等，稱為明。
3.並發症
（1）上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管黏膜炎症、糜爛及潰瘍可以導致上消化道出血，臨床表現可有嘔血和（或）黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。
（2）食管狹窄：食管炎反複發作致使纖維組織增生，最終導致瘢痕狹窄，這是嚴重食管炎表現。
（3）食管：在食管黏膜的修複過程中，食管賁門交界處的齒狀線2cm以上的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代稱之為食管。食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發生率是正常人的30~50倍。
（三）消化性潰瘍
主要指的是胃潰瘍GU和十二指腸球部潰瘍DU，潰瘍也可以發生在其他部位，但比較少見。因為與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，所以命名為消化性潰瘍。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同於糜爛。
1.病因
胃、十二指腸黏膜侵襲因素與黏膜保護作用失衡所致。在損害因素方麵，又以胃酸的作用占主要，十二指腸潰瘍多由侵襲因素增強造成，胃潰瘍主要以黏膜保護因素損害為主。胃和十二指腸炎症也是導致消化性潰瘍因素之一。另外遺傳素質屬O型血而不分泌人血型物質者，十二指腸潰瘍發病率高。
（1）幽門螺杆菌感染：為消化性潰瘍的主要病因，DU患者有感染者為90~100%，；DU的為80~90%，Hp依其毒力可誘發局部炎症反應和免疫反應，損害局部黏膜的防禦修複機製，增加胃泌素和胃酸分泌，因而破壞了侵襲因素和防禦因素之間的平衡，造成黏膜潰瘍。
（2）胃酸和胃蛋白酶：使潰瘍最終形成，主要是胃酸-胃蛋白酶使黏膜自身消化所致。
（3）非留體抗炎藥，誘發潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍複發率和出血穿孔等。引起的潰瘍，GU多於DU是通過損害黏膜防禦和修複功能而導致消化性潰瘍發生。
2.發病情況
消化性潰瘍屬全世界分布常見病。十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，十二指腸潰瘍患者以青壯年居多，胃潰瘍發病的平均年齡要比十二指腸潰瘍大10歲。十二指腸潰瘍男性比女性多，胃潰瘍發病無性別差異。
臨床表現共同的特點有：呈慢性過程：一般少則幾年，多則十餘年或更長。
節律性疼痛：疼痛為消化性潰瘍的主要症狀，表現為上腹痛，胃和十二指腸潰瘍表現為不同的節律性。十二指腸潰瘍表現為：餐前疼痛―進食後緩解—餐後3~4小時後再疼痛一進餐後緩解。十二指腸潰瘍另一特征性特點是夜間痛。胃潰瘍表現的規律性疼痛為：餐後0.5~1小時即出現疼痛—餐前緩解―進餐後1小時又疼痛，夜間痛少見。部分病例疼痛可不明顯，甚至毫無症狀。特殊類型潰瘍的臨床表現：球後潰瘍：發生在十二指腸球部以下、乳頭近端。症狀如十二指腸潰瘍，但疼痛嚴重而持續，夜間痛常見，易發生出血，內科治療效果差。
幽門管潰瘍：好發於50~60歲之間，病情發展快，餐後很快發生疼痛，應用製酸劑療效差，需手術治療。
巨大潰瘍：潰瘍直徑。對藥物治療反應較差，易穿透或穿孔。
無症狀性潰瘍：約占15%，以出血、穿孔為首發症狀，老年人多見，引起的潰瘍近半數無症狀。
3.診斷和鑒別
診斷根據臨床表現特點加上X線鋇餐檢查見到的典型龕影可進行診斷。在鑒別良性潰瘍和惡性潰瘍時要注意以下幾點：良性潰瘍發病年齡以青中年居多，惡性潰瘍以中年以上居多。良性潰瘍胃酸分泌正常或偏低，無真性缺酸現象；惡性潰瘍具有真性胃酸缺乏現象。X線龕影影像的不同：良性潰瘍龕影直徑，壁光滑，位於胃腔輪廓之外，周圍；胃壁柔軟，可呈星狀聚合征；惡性潰瘍龕影直徑，邊不整，位於胃腔輪廓之內，周圍胃壁強直，呈結節狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現象。
胃鏡檢查的區別：良性潰瘍呈圓形或橢圓形，底平滑，潰瘍周圍黏膜柔軟，皺襞向潰瘍集中；惡性潰瘍形狀不規則，底凹凸不平，邊緣結節隆起，汙穢苔，潰瘍周圍因癌性浸潤而增厚，可有糜爛、出血。周圍皺襞中斷，胃鏡檢查並做黏膜活檢是最有確診價值的方法。另一個重要的鑒別診斷是胃泌素瘤，胃泌素瘤又稱卓-艾綜合征，是胰腺非細胞瘤分泌大量胃泌素所致。特點是：①高胃泌素血症；②高胃酸分泌；③難治性消化性潰瘍。與消化性潰瘍的鑒別點是：胃泌素瘤胃酸增高與胃泌素的增高程度遠大於消化性潰瘍；而且胃泌素瘤會引起的潰瘍呈多發性、難治性，且易並發出血和穿孔。
根除的治療：有下列兩種三聯方案：
①奧美拉唑（或蘭索拉唑克拉黴素、阿莫西林（或四環素）、甲硝唑（或替硝唑、三種抗生素任選兩種，隻對甲硝唑產生耐藥時，可換為呋喃唑酮。此方案，根除率最高，使用方便，不良反應少，但價格較貴。療程7天。
②枸櫞酸鉍鉀十上述抗生素藥物的任意兩種。療程7天。根除治療結束後的抗潰瘍治療，最理想的治療、根除療程結束後，繼續給予該根除方案中所用的抗潰瘍藥物，用常規劑量完成1個療程。
胃黏膜保護藥物：如硫糖鋁，在飯前服用，對胃潰瘍及十二指腸潰瘍均有療效。生胃酮隻對胃潰瘍有效，因為其有醛固酮樣作用，所以患者有浮腫、高血壓、低血鉀時不能使用。手術治療指征：①大量出血內科緊急處理無效；②急性穿孔；③器質性幽門梗阻；④胃潰瘍疑有惡變；⑤胃潰瘍經積極內科治療而毫無療效者。