九、感染性心內膜炎
（一）亞急性感染性心內膜炎
1.病因
最常見的病原菌是草綠色鏈球菌，其次為金黃色和表皮葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性杆菌及真菌，立克次體及衣原體也可致病。
2.病理
基本病變是心內膜贅生物，由血小板，纖維蛋白，紅、白細胞和細菌構成，質脆。最常見的受累心瓣膜是二尖瓣和主動脈瓣關閉不全。
3.臨床表現：
（1）全身症狀：發熱、乏力、多汗等。
（2）心髒體征：可出現新的病理性雜音，或原有的病理性雜音強度增加二級以上，或雜音的性質、強度呈突變現象。
（3）免疫複合物性微血管炎、微栓塞或細菌性栓塞表現：①淺表損害：有淤點，杵狀指（趾）。②內髒損害：視網膜的卵圓形出血斑，中心為白色；顱底菌性動脈瘤及彌漫性腦膜腦炎，腎炎，心肌炎，化膿性心包炎及心肌膿腫。
（4）栓塞表現：腦栓塞最多見。還可見腎栓塞、脾栓塞、冠狀動脈栓塞、肢體動脈栓塞、肺動脈栓塞。
4.診斷基本可以確定診斷的標準：
（1）血培養陽性結果2次以上並伴有下列一項以上條件者：①新出現的反流性雜音或原有的反流性雜音強度增加二級者，或雜音呈突變者；②栓塞表現；③皮膚黏膜微栓塞或微血管炎表現；④超聲心動圖發現心瓣膜上新團塊回聲或原有團塊增大。
（2）血培養陰性但同時具備以下三項條件者：①原因不明的持續發熱一周以上；②雜音發現同前；③栓塞表現。
5.治療
（1）抗生素治療原則：①應用要早；②用殺菌藥物；③劑量要足；④療程要長；⑤靜脈用藥。
（2）手術治療適應證：①內科療法不能控製的心力衰竭；②迅速發展的重度主動脈瓣關閉不全；③真菌性心內膜炎；④左側心瓣膜革蘭陰性細菌感染；⑤左室壁瘤或及主動脈瘤；⑥複發性感染性心內膜炎或經足夠量抗生素治療仍不能控製感染者。
（二）急性感染性心內膜炎
1.特點發生於敗血症中，以金黃色葡萄球菌最多見，贅生物大而脆，栓塞發生早，出現轉移性膿腫及化膿性腦膜炎、肺炎較多見。
2.診斷當敗血症病人發生上述表現又不能純用敗血症解釋時，應考慮急性感染性心內膜炎。超聲心動圖發現心瓣膜上團塊回聲可以幫助確診。
第三節 呼吸係統疾病
重點、難點解析
一、慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫
（一）慢性支氣管炎
慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎症，其臨床特征是咳嗽、咳痰或伴有喘息及其慢性反複發作性。
1.病因和發病機製
（1）吸煙：吸煙可引起副交感神經興奮性增加；呼吸道黏膜上皮細胞運動受抑；杯狀細胞增生，黏液分泌增多；支氣管黏膜充血水腫，支氣管黏膜出現鱗狀上皮化生，黏膜腺體增生、肥大和支氣管痙攣。
（2）感染：主要是病毒、細菌、肺炎支原體。其中病毒以流感病毒、鼻病毒、黏液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒多見。細菌以流感嗜血杆菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌、奈瑟球菌四種多見。
（3）大氣汙染。
（4）寒冷：可以反射性引起支氣管平滑肌收縮。
（5）過敏因素。
（6）呼吸道局部防禦及免疫功能低下。
（7）自主神經功能失調。
2.臨床表現
（1）症狀：慢性咳嗽、咳痰、喘息或氣短。
（2）體征：早期無異常體征，急性發作期有散在幹濕囉音，肺底部及背部多見。喘息型者可聽到哮鳴音和呼氣延長。
（3）分型：①單純型：表現為咳嗽、咳痰；②喘息型：表現為咳嗽、咳痰，喘息伴有哮鳴音。
（4）分期：①急性發作期：指一周內出現膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增多；或伴有發熱等炎症表現或“咳”、“痰”、“喘”等症狀任何一項明顯加劇；②慢性遷延期：“咳”、“痰”、“喘”症狀遷延1月以上者；③臨床緩解期：症狀消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。
3.檢查
（1）X線：早期可無異常。以後可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀、斑點狀陰影。
（2）呼吸功能檢查：早期無明顯異常。小氣道阻塞時，最大呼氣流量-容積曲線在75%肺容量時，流量明顯下降；閉合容積可增加。氣道阻塞時有阻塞性通氣功能障礙的表現秒用力呼氣容積與用力肺活量比值減少，小於60%；最大通氣量減少，低於預計值的80%；流量-容；積曲線的減低更明顯。
4.診斷
根據咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續3個月，連續2年或以上，並排除其他心肺疾患；肺結核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心髒病、心功能不全等，可做出診斷。
5.鑒別診斷
（1）支氣管哮喘：發病年齡多在幼年或青年，以發作性哮喘為特征，發作時兩肺布滿哮鳴音，緩解後可無症狀。常有過敏史。
（2）支氣管擴張：咳嗽、咳痰反複發作，有時咯血，肺部囉音較固定，有杵狀指，父線見肺紋理粗亂或呈卷發狀。
（3）肺結核：有結核中毒症狀，X線和痰液結核菌檢查可確診。
（4）肺癌：多在40歲以上，刺激性咳嗽，痰中帶血，脫落細胞學及纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。
（5）矽肺及其他塵肺：有接觸史。
6.治療
（1）急性發作期和慢性遷延期：①控製感染；②祛痰、鎮咳；③伴喘息者解痙、平喘。
（2）臨床緩解期：加強鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力，預防複發。
7.預防主要措施有：①戒煙；②保暖，防感冒；③改善環境，防止大氣汙染；④加強勞動保護。
（二）阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫多為慢支最常見的並發症。
1.發病機製
（1）慢性炎症使管腔不完全阻塞。
（2）慢性炎症破壞小支氣管壁軟骨。
（3）白細胞和巨噬細胞釋放蛋白水解酶增加。
（4）肺泡壁毛細血管受壓，肺組織營養障礙。
（5）缺乏-抗胰蛋白酶（可以引起全小葉型肺氣腫）。
2.病理分型及特點
（1）小葉中央型：多見，狹窄部位在終末細支氣管，擴張部位在二級呼吸性細支氣管。特點：囊狀擴張的呼吸性細支氣管位於二級小葉中央區。
（2）全小葉型：狹窄部位在呼吸性細支氣管，擴張部位是其所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊、肺泡。特點：氣腫囊腔較小，遍布肺小葉內。