③證人姓名和住址，其他證據名稱和來源
自訴人對提起訴訟的刑事案件負有舉證責任，對所指控的犯罪事實應當有證據證明。如果自訴人在起訴時缺乏證據，起訴後又提不出補充證據，自訴人應當撤回自訴，否則，人民法院將依法駁回起訴。因此，在自訴狀中寫明證據十分重要，凡是能夠證明被告人犯罪事實的各種證據都要寫清楚。物證，要寫清它的來源；書證，可以作為附件遞交；人證，除說明能證明什麼問題外，還應當將證人的姓名和住址明確寫上，以便人民法院調查核實。
（3）尾部
應寫明致送人民法院的名稱，附件的名稱和件數，n$SA簽名或者蓋章，起訴的日期等。
（4）格式
刑事自訴狀
自訴人姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業、住址。被告人姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業、住址。（案由和訴訟請求）……
（事實和理由）……
（證據和來源，證人姓名和地址）……
此致
××人民法院
附：本訴狀副本×份
自訴人：×××
××××年×月×日
[範文一]：
刑事自訴狀
自訴人蔡××，男，60歲，漢族，××省××縣人，××市××區建築工程×隊退休工人，住××市××區××路×棟×號。
被告人蔡×，男，30歲，漢族，××省××縣人，××市××區××廠工人，住址同上。
案由和中訴請求：被告人蔡×犯虐待罪，請依法追究其刑事責任。
事實及理由：被告人是自訴人的兒子。從××××年被告人不滿16歲，就與流氓混在一起，曾因強奸婦女，被市公安局拘留6個月，釋放後，仍不務正業，經常領一些不三不四的人到家酗酒賭博。他母親對其進行教育，被告人蔡×不但不聽，還動手多次毆打他母親，有一次竟把他母親的胳膊打骨折，半年左右才愈合。自訴人還有兩個女兒，都已20多歲，也曾幫助教育被告人蔡×，被告人多次辱罵、毆打兩個妹妹。19××年×月開始，被告人蔡×，以找對象準備結婚為由，欲將自訴人全家攆走，將三間房全部歸他自己居住。從此，全家更成了被告人的眼中釘、肉中刺，幾乎天天尋釁打罵自訴人夫婦和兩個妹妹。被告人的母親因不堪忍受其打罵，於19××年×月不得不離開家，寄住到自己的侄女家，自己有家卻不能歸。兩個妹妹為了逃避蔡×的打罵，隻好到同學、同事家，東借一宿，西住一夜。有時甚至在屋外的院子裏過夜。自訴人的衣物也被蔡×扔出家外，逼迫自訴人離家騰房。自訴人不從，被告人蔡×毫無人性將自訴人推倒，拉著自訴人的雙腳，拖拉了十幾米，並用不堪入耳的汙言穢語辱罵自訴人。
自訴人多次到自己單位、被告人蔡×的單位及街道居民委員會反映、要求解決，但被告人蔡×蠻不講理，不但不接受教育，而且還辱罵對他進行教育的工作人員。
被告人流氓成性，屢教不改，對全家成員經常打罵虐待，搞得自訴人家庭無法生活下去。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十條第一款的規定，被告人蔡×的行為已構成虐待罪，故訴請法院維護公民的合法權益，依法追究被告人蔡×虐待家庭成員罪的刑事責任。
此致
××市××區人民法院
自訴人蔡××
××××年×月×日
[範文二]：
刑事附帶民事訴狀
自訴人李×生，男，26歲，××市××單位工人，住××區×馬路×號。
被告人李×友，男，39歲，××市師範學校教員，住××郊區××裏40棟609號。
被告人李×起，男，29歲，××市第五皮鞋廠工人，住××區××馬路××村29號。
訴訟請求：
1．請依法追究共同被告人傷害罪的刑事責任。
2．請依法追究共同被告人的民事賠償責任。
事實與理由：
兩被告人係同胞兄弟，其家原住××區××馬路130號，與自訴人相鄰，後將住房出賣，隻留被告人之母住在原址臨時建築的矮房之內，因此被告人等時常逗留於此。
××××年×月×日下午×時許，自訴人到姑母（也住××馬路130號）處，路經被告人臨時住處時，酒氣醺醺的被告人李×友突然戲弄自訴人，大呼自訴人綽號。自訴人不滿，委婉地請求其別再喚叫。不料，被告人李×友競不通情達理，先是破口大罵，繼而手持兩塊大磚，砸自訴人前額未中，又重擊自訴人背部。自訴人一時難忍，被鄰人勸阻。被告人李×友十分囂張，無理指責前來勸解的鄰居，野蠻毆打駕駛拖拉機仗義執言的青年，激起公憤，後由自訴人姑母出麵，此事方才平息。
當晚×時許，自訴人與領導李慶×外出給孩子購藥返回又經過被告人臨時住處時，被告人李×起又喚自訴人乳名，讓自訴人到跟前，自訴人覺得事已平息，不及多想，被告人李×友突然竄出，乘自訴人不備，向自訴人麵部猛擊一掌。自訴人被迫防衛。被告人之母公然縱子行凶：“有種的到河邊打，一個對一個，誰有本事，把誰弄死！”被告人等有恃無恐，李×友在自訴人麵前繼續揮拳攻擊，李×起竄至自訴人身後狠掐自訴人頸部，前後夾擊，自訴人無法相顧。被告人李×友乘機抄起鐵鍁猛砍自訴人頭部，頓時血流滿麵。被告人李×起腰藏菜刀，伺機再下毒手。
嗣後，自訴人經××區學院附屬醫院×射線檢查；左前額部軟組織裂傷，傷口約5厘米，深達骨膜；顱骨凹陷性骨折，深達1厘米（手術縫合7針）。自訴人為治傷，造成很大經濟損失；體質虛弱，頭暈目眩，嘔吐失眠，騎車行路，言談舉止不能用力，醫囑需做手術，至今不能工作。
綜上所述，具狀人認為：被告人等無端尋釁，首先打人，蓄謀傷害自訴人的行為情節惡劣，後果嚴重，已觸犯《刑法》第一百三十四條之規定，構成故意傷害罪。被告人兄弟在第二次行凶時，互相配合，傷害自訴人，已觸犯《中華人民共和國刑法》第二十二條之規定，確屬共同故意犯罪。由於告人的犯罪行為而使自訴人遭受莫大經濟損失，依據《中華人民共和國刑法》第三十一條之規定，被告人等還應承擔民事賠償責任。據此，自訴人除依法訴於法院，請求追究被告人的刑事責任外，還依照《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十三之規定提起附帶民事訴訟。望秉公裁定，製裁犯罪，判如所請，以維權益。