一、內科醫案
流感發熱（崔金海醫案）
大黃伍蟬蛻、薑黃、僵蠶治療流感發熱李某，男，22歲，以寒戰高熱伴鼻塞、流涕3天就診。體溫高達39.7℃，伴咽痛，頭痛，周身酸痛，精神不振，納呆，便秘溲赤，舌紅尖赤，苔薄黃，脈浮數。查：咽部充血，左扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及幹濕囉音。診斷：感冒，風熱犯表，流行性感冒。治宜：疏風清熱，瀉火解毒。處方：蟬蛻9g，薑黃15g，僵蠶12g，生大黃15g，荊芥12g，防風9g，川芎30g，水煎服，每日1劑。服藥2劑熱退，諸症大減。
按語
荊芥、防風、川芎、蟬蛻疏散風熱，在上使風熱由表而解，僵蠶、薑黃避穢解毒，清解熱邪，生大黃通腑瀉熱，使邪熱上下分消，病得痊愈。[張洪品，徐秋華.崔金海應用大黃經驗.河北中醫藥學報，2003，18（4）：37]
風溫高熱（張玉明醫案）
王某，男，40歲。1991年3月14日初診。訴：發熱，咳嗽氣喘3天，咳吐黏痰，胸悶，口渴，無汗，身倦，小溲黃赤，大便3日未解，舌質紅苔白膩，脈右寸實大。診為大葉性肺炎。體溫40℃。此乃痰熱阻肺，腑實熱結。治宜宣肺化痰，通下瀉熱。方選宣白承氣湯加減。藥用：生大黃（後下）6g，麻黃2g，生石膏（先煎）20g，杏仁10g，瓜蔞皮10g，金銀花15g。2劑後大便已通，體溫降至38℃，又續服1劑，熱退喘平，胸透提示炎症灶吸收。
按語
風溫與肺炎頗為相似，此病乃痰熱壅肺，肺氣不降，腑氣不通，釀胃腑熱結，肺中邪熱更少順瀉之機。取大黃攻下腑實，佐以解毒清熱之品，邪熱隨腑氣而下瀉。故諸症悉除。[張玉明.重症應用大黃擷菁.遼寧中醫雜誌，1995，22（10）：464]
肺炎喘嗽（包學江醫案）
男，15個月。1999年1月15日初診。其母代訴：患兒高熱、咳嗽、喘息3天，患病後曾經西醫診斷為小兒肺炎，靜脈滴注青黴素及“退燒針”（藥不詳），病情未減反而加重，邀餘診治。刻診見患兒壯熱（查體溫40℃），煩渴引飲，咳嗽，鼻翼煽動，呼吸困難，喉間痰鳴，指紋紫滯，脈數。病屬肺炎喘嗽，乃由外感風寒，入裏化熱，傷津灼液，煉液成痰，痰熱壅肺，氣道被阻，以致肺失宣降所致。治當清熱、宣肺、平喘，選用麻杏甘石湯加味：炙麻黃4g（先煎去沫），炙杏仁5g，生石膏20g（先煎），炙甘草1g，桑白皮6g，全瓜蔞6g。1劑，水煎服，每6小時1次，並繼續靜脈滴注青黴素，藥後諸症依然。
細思之，藥症相符，似無不妥可議，何以不效？隨再追問病史，方知患兒近3日大便未行，觸按患兒下腹，似有燥屎，餘豁然大悟，《內經》雲“肺合大腸”，老師也曾屢次講到“釜底抽薪”“表裏同治”之法，今既見典型的肺失宣肅之證，又有明顯的大腸傳導不及之征，正當“瀉表安裏”，通便瀉熱，引熱從大便而解。遂擬宣肺化痰、通腑瀉熱之法，意以使肺氣得以宣肅，腑氣得以宣通，則熱得清、咳得止、喘息自平。處方以上方中加入生大黃5g（後下），芒硝5g（分衝），枳實3g。水煎服，2劑，囑每6小時服1次，一晝夜服完。藥後大便2次，為燥便，隨之壯熱之勢明顯降低，咳嗽喘憋症狀減輕。又以炙麻黃5g（先煎去沫），生石膏15g（先煎），全瓜蔞6g，生大黃4g，葶藶子9g，紫蘇子4g，炙甘草1g。水煎服，2劑，每日1劑，分4次服，藥後諸症消失而安。從此，凡見此類病例，均采用肺與大腸同治之法，屢治屢效，足見《內經》“肺合大腸”理論的實踐意義。[包學江，呼延芳.“肺合大腸”淺論（附2例報告）.中國社區醫師，2007，9（10）：90]
咳喘（龔士澄醫案）
1945年冬，初業醫，有壯年船工丁某，惡寒發熱無汗，頭痛喉癢，咳嗽陣作，苔白，脈浮。用解表宣肺之方2劑，汗出，表證解，但咳不減輕，喉間呀呷有痰聲，呼吸氣粗。脈轉弦，苔漸黃。當時，自己初出茅廬，臨床經驗甚少。常向醫書求救。想到《金匱要略》對咳而上氣，喉間有水雞聲者，以射幹麻黃湯治之的記載，就整搬該方而不敢加減，用量又偏輕，主藥射幹、麻黃隻各用7g，投2劑。因無效反劇而改延他醫。醫用蘇子降氣湯、三子養親湯及葶藶大棗瀉肺湯等方，治療4天亦無效。乃延我師葉鼎銘先生並邀我同往，方知服藥不應情況。此刻病已9日，患者胸滿麵紅，咳嗽痰喘，老痰黃黏不易咳出，身無熱而渴飲，食雖進而便秘，苔黃垢膩，脈弦耐按。師言：“此證因痰食內結，腑氣不通，致上焦壅塞，必須開下行之路，太陰才得行肅降之令。”命書大承氣湯加杏仁。方為：生大黃8g，製厚樸6g，小枳實7g，風化芒硝6g，苦杏仁10g。先煎厚樸、枳實、杏仁，後下大黃、芒硝。2劑。囑每日1劑，煎服。服後，患者每日解溏黏大便兩三次，氣平痰降，咳喘頓止，喜出望外。
按語
肺與大腸相表裏，上病下取，竟獲奇效。然非學識經驗豐富者難以辦到。回憶吾師用大承氣湯的目的是開痰食下行之路，並非通腑瀉熱，所以用量較輕，恰到好處。今再細揣之，大黃下留飲宿食；厚樸下氣除滿，與利肺氣的杏仁相伍則專治“喘家”；枳實破結實壅滯；風化芒硝清肺消胸膈之痰。此五味藥相輔相成，既祛致病之因，亦可謂對症之法。（《杏林小品》）
哮喘（張曉萍醫案）
陳某，男，34歲，工人。主訴無誘因突發呼吸困難，無哮喘病史。查體：意識清楚，麵部呈精神緊張狀態，張口呼吸，呈三凹征，兩肺有普遍哮鳴音，叩診肺部普遍過度清音，西醫診斷為支氣管哮喘。以青黴素、氫化可的鬆、氨茶堿等治療3天效果不顯，方請中醫會診。中醫查體，神誌清晰，麵紅耳赤，喘呈張口抬肩，舌紅，苔黃有裂紋，脈沉實，脘腹痞滿，腹稍痛拒按，按之較硬，患者主訴大便3日未解。中醫辨證，以邪傳陽明之腑，入裏化熱與腸中燥屎相結而成裏熱實證。肺與大腸為髒腑表裏關係，髒病可傳腑，腑病也可導致髒的功能失常，由於燥屎內結，飲食清氣無法進入，廢濁之物不能排出，逐漸影響肺之宣降功能，肺失肅降，則出現肺氣上逆的病變，所以《素問·至真要大論》說：“諸氣膹鬱，皆屬於肺。”此時宜急下實熱燥結，以存陰液，即“釜底抽薪，急下存陰”之法。重用生大黃25g，水煎頻服，以瀉為度而止。服1劑第2天病人哮喘停止。[張曉萍.大黃治療哮喘病1例報告.實用中醫內科雜誌，1996，10（2）：48]
喘證（趙炯恒醫案）
攻下逐水，理氣活血
黃某，男，60歲，1998年11月9日就診。反複咳嗽、咳痰10餘年。每以秋冬頻發，近半個月加劇，並見氣喘氣急，呼吸困難，夜不能臥，下肢浮腫，小便不利，大便4日未行，自覺口苦，肢冷，胸悶，心悸，腹脹，舌黯紅少苔，脈細滑。證屬邪飲內停，陽氣被遏，痰瘀交阻。治宜蕩滌實邪，化痰活血。處方：生大黃15g（後下），厚樸6g，桂枝6g，炙麻黃6g，防己10g，枳實10g，葶藶子10g，炒紫蘇子15g，桃仁15g，大棗10g。進服1劑，次日二診，患者大便暢解2次，且尿量增多，遂改生大黃為製大黃10g，加連翹15g，再服2劑。三診患者咳嗽氣喘減輕，咯痰白量少，口幹思飲，納食思進，小溲暢利，下肢浮腫消減，上方去製大黃、枳實，加茯苓皮30g，西洋參15g，又3劑。前後6劑後，以健脾養陰、化痰宣肺之劑進退善後，漸至向愈。
按語
本例西醫診斷為“慢性肺源性心髒病”，中醫屬“喘證”“痰飲”等範疇，一般多責肺腎之虛、痰涎之盛，或兼鬱熱，或由水泛。而趙師認為肺主宣肅而心主神明，腦為元神之府，乃清靈之地，現痰瘀交阻於肺，蒙蔽於心，極易交侵於腦，致腦府失清而昏迷，故治當急予下瘀瀉熱滌邪，防生變證，方用小承氣湯合葶藶大棗瀉肺湯，重用大黃，方藥與病機相切，故能一劑而應。此例舌黯紅少苔，非不知陰液之傷，一是瘀痰為急無暇顧，再是瘀熱得下陰液得存，亦有急下存陰之意。後細思此例大黃之功實則有三：一是配肅肺之品，達順氣寬胸、瀉降濁邪之效，肺居胸中，其經下絡大腸，互為表裏，腑氣一通，則肺氣自降，咳喘自平；二是祛逐水飲，使飲邪從大便而走，則腹脹得解，浮腫漸消；三是調暢氣機，消除體內邪鬱，從而調整全身氣機的升降流通，達活血化瘀之效，此為“上病下取”之義，亦即“髒病治腑”。考慮到生大黃“走而不守，斬關奪門”的特性，為防其攻下太過，更傷陰液，故二診時改為製大黃，緩其瀉下，增其活血力。[岑迎東.趙炯恒運用大黃經驗.江西中醫藥，2008（1）：26]
喘證（張偉斌醫案）
趙某，男，74歲。慢性支氣管炎病史30餘年，起居不慎即發，症見喘促氣短，動輒加劇，咳痰黏稠，口渴，大便幹，舌質紅，苔膩，脈細滑數。此虛實夾雜之候，處方：炙麻黃6g，光杏仁10g，甘草6g，生石膏20g，製大黃8g，浙貝母10g，囑服3劑，3劑後，喘平，咳痰爽，大便解。再服金匱腎氣丸鞏固治療。
按語
喘證病人病程長，正氣虛，大多為腎虛肺實之候，一旦起居不慎，喘實症狀就表現出來，此時正氣既虛，邪氣又實，故治擬先祛邪。肺與大腸相表裏，不失時機地清化其上，培補其下是正法，佐以大黃瀉邪於下。多有事半功倍之候。然大黃應視年齡、體質，中病即止。而對喘證病人，往往祛邪後，用扶正之劑調理。[張偉斌.頑證用大黃驗案二則.實用中醫藥雜誌，1998，14（5）：31]
肺脹（趙光明醫案）
溫陽通下治肺脹
劉某，男，64歲，1993年10月診。有咳嗽史20餘年，確診為肺源性心髒病，終年咳嗽氣喘，胸悶心悸，便秘難解，下肢浮腫，畏寒怕冷，脈細，苔白質潤，病屬肺腎陽氣不足，始用真武湯合定喘湯益氣溫陽，行水止咳。藥後心悸、水腫、畏寒得以減輕，但咳喘胸悶總不見改善，遂取溫脾湯加真武湯。藥用：黨參、葶藶子各15g，生大黃（後下）、製附子、幹薑、甘草、杏仁、紫蘇子、紫蘇梗各10g，茯苓、白術各20g，陳皮15g。連服4劑，咳嗽氣喘胸悶均明顯好轉，上方再取20劑鞏固治療。症情一直穩定，即使寒冬臘月咳喘浮腫都未再發作，隻在活動勞累後有心悸氣短之症。
按語
本例咳喘反複發作，痰瘀壅阻肺絡，肺氣宣降失常乃屬標實，肺腎陽氣不足，攝納無權實屬本虛，又係終年便秘腑氣不暢，濁氣上逆加重肺氣之壅滯，故取大黃、葶藶子、杏仁通腑瀉肺，化瘀逐痰，瘀滯得通，肺氣則降，並配真武湯補肺益腎，納氣平喘，乃諸症悉平。[趙光明.下法在虛證中運用體會.江西中醫藥，1998，29（1）：18]
嘔吐（柴瑞靄醫案）
張某，女，30歲，1998年7月18日初診。嘔吐反複發作3年，大便秘結10年。屢經中西藥治療無效。刻診：惡心，嘔吐涎沫，飲後即吐所食之物，飲水脘痞，晨起尤甚，伴頭眩心悸，不得仰臥，形體瘦弱，麵色少華，口淡乏味，食少納呆，大便幹結，4日一行，舌質紅、苔白膩，脈弦細滑。胃鏡檢查提示為“賁門炎”。中醫辨證屬痰飲阻隔，大腸實熱。治宜散飲降逆，通腑瀉熱。方用《金匱要略》小半夏加茯苓湯與大黃甘草湯交替服用。
（1）清半夏12g，生薑15g，茯苓30g。2劑。(1)
（2）大黃6g（後下），生甘草12g。2劑。兩方交替服用，每日1劑，水煎服。
7月23日二診：惡心嘔吐明顯減輕，1周僅有3次，程度亦輕，大便尚偏幹，2日一行，他症均減輕，仍宗上法，各3劑。服法同前。
8月3日三診：諸症悉除，繼服六君子丸健脾化痰，以治其本。
按語
本例患者素體虛弱，脾失健運，一方麵脾虛不能運化水穀，使傳導失常，腑氣不通，鬱結化熱，胃熱不得下降而反上衝，故便秘而食已即吐；陽明熱化，腸道津虧，故便秘頑固，10年不愈。另一方麵脾虛不能運化水濕，水濕聚而為飲，阻於膈間，使胃失和降，故嘔吐涎沫不止。仲景在《金匱要略》指出：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”還說：“食已即吐者，大黃甘草湯主之。”本案小半夏加茯苓湯除膈間痰飲，以大黃甘草湯瀉實清熱通便，3年難愈之嘔吐與10年之便秘，僅旬日而愈。[柴巍，蘭英.柴瑞靄用經方治療急重症嘔吐經驗拾零.山西中醫，2002，18（3）：9]
嘔吐（柴瑞靄醫案）
任某，女，63歲，1998年6月9日入院。主因嘔吐咖啡樣物8天，以“胃潰瘍合並出血”而收住院。自覺飲食後即惡心嘔吐，嘔吐物均為咖啡樣物，伴食後胃脘痞滿，吐後即可緩解，食欲不振，燒心吞酸，時有口苦，身瘦無力，大便幹燥。入院後予以西藥止血、保護胃黏膜、消炎及靜脈高營養等對症治療，並配合中藥灌腸後精神好轉。行纖維內鏡檢查報告為：①食管下段潰瘍惡變並出血。②十二指腸乳頭狀改變，性質待查。病理組織檢驗報告：①食管鱗狀細胞癌。②十二指腸黏膜少數慢性炎細胞浸潤。6月13日晨起又嘔吐咖啡色樣物40～50ml，除上述症狀外，並增咳嗽，嘔吐痰涎黏液，遂請會診。刻診：患者身體消瘦，呈危重病容，疲憊怠動，進食梗阻，吞咽困難，食入則吐，動則易吐，吐出為咖啡色樣物，其氣臭穢，大便偏幹，臍右按之堅滿，斷續咳嗽，胸悶，時吐痰涎黏液，其質黏稠，量多氣腥，舌紅偏絳、苔白兼有剝脫，脈象滑細數。中醫辨證為胃熱上衝，灼傷胃絡，痰熱瘀結，肺失宣肅。治宜輕瀉胃熱，降逆止血，清化痰熱，肅肺化瘀。方用《金匱要略》大黃甘草湯與千金葦莖湯加味。
（1）大黃3g，甘草6g，焦側柏葉9g。以沸水煎5分鍾，頻飲。
（2）蘆根30g，冬瓜子15g（搗），桃仁9g（搗），生薏苡仁15g，炙杏仁9g，仙鶴草18g，竹茹9g，焦側柏葉12g。水煎頻飲。兩方交替服用，一日服完。
6月14日二診：藥後嘔吐明顯減輕，咳吐痰涎黏液亦明顯減少，僅於體位變動幅度較大時嘔吐，大便雖通，但其質偏幹，臍右堅滿按之消失，但仍有輕微壓痛，上方各2劑，煎服法同前。
6月16日三診：藥後嘔吐愈，痰涎除，大便正常，腹痛消失，精神好轉，納食稍增。再經調治，臨床症狀消失，病情穩定而出院。
按語
本例西醫診為“食管鱗狀細胞癌”，症見進食梗阻、吞咽困難、嘔吐便秘、咳吐痰涎等。析其原因，不外有二：一是胃熱上衝，灼傷胃絡，故見得食即嘔和吐出咖啡色樣物，用《金匱要略》大黃甘草湯加焦側柏葉，通腑瀉熱，降逆止血；二是痰熱瘀結，肺失宣肅，故見咳吐痰涎黏液，且量多氣腥，以《金匱要略》千金葦莖湯加炙杏仁、焦側柏葉等，清化痰熱，肅肺化痰，兼以止血。肺胃同治，使臨床症狀消除，病情緩解。[柴巍，蘭英.柴瑞靄用經方治療急重症嘔吐經驗拾零.山西中醫，2002，18（3）：9]
嘔吐（區潛雲醫案）
陳某，年三十五，春節不慎於食，嘔吐頻仍，阿托品、小檗堿（黃連素）服之罔效。臥床不敢動，其妻來求治。診其脈，弦滑而數，即《內經》謂“諸逆衝上，皆屬於火”也。予服生大黃粉2g，藥後嘔止，起坐談笑如初。[區潛雲.醫話三則.新中醫，1983（12）：13]
嘔吐（沙劍飛醫案）
沈某，女，40歲，工人。患急性黃疸型肝炎。乏力、納呆、惡心5天，嘔吐頻繁（每天10多次）2天，於3月8日入院。因其嘔吐嚴重，入院後給予輸液、護肝藥的同時，用甲氧氯普胺（胃複安）10mg，1日3次口服，藥後嘔出，3月10日肌內注射甲氧氯普胺（胃複安）2次共30mg，嘔吐未止。急用生川大黃2g，生甘草，用法同上。藥後惡心嘔吐頓減，始能納水穀，繼服清熱化濕，健脾和胃之湯藥未嘔，加快了疾病的痊愈。
按語
焦樹德老中醫所著的《用藥心得十講》介紹大黃甘草湯治嘔吐：遇有怵服湯藥，每喝湯藥即吐者，把湯藥煎好後，可先用大黃1g，甘草1g，煎水一小杯，慢慢喝下，服後過15～20分鍾不吐，再服原來的湯藥即可不吐。作者自1979年以來遇有怵服湯藥（包括中成藥和西藥）嘔吐者，每如法用之，未見一例失敗者，確係價廉效佳之良劑，較傳統之生薑擦舌法靈驗得多。用藥方法：也可用沸水泡二藥於保溫杯中5分鍾，去渣頻服；如煎煮時間過長則少效。沙氏並用此方移治多種嘔吐：如慢性腎炎尿毒症之頑固性嘔吐、胃腸型感冒之嘔吐、脾胃虛弱不能受納之嘔吐、肝炎之嘔吐、神經性嘔吐等，多能奏效。1984年上半年，沙氏用此方治療用甲氧氯普胺（胃複安）無效的嘔吐13例，均獲良效。[沙劍飛.焦氏用藥經驗臨床驗證.陝西中醫，1985，6（6）：270]
嘔吐（崔金海醫案）
田某，男，43歲。工人。1日前因酒食不節而致嘔吐，食入即吐，吐物酸苦，胃脘灼痛，嘈雜不適，精神不振，心煩少寐，便秘溲赤，舌質紅，苔黃厚，脈滑。查：腹軟，劍突下壓痛，全腹無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。診斷：嘔吐（胃腸實熱），急性胃炎。治宜：清胃瀉火，降逆止嘔。處方：生大黃、生甘草、砂仁各10g，木香6g，竹茹9g，水煎服，每日1劑，頻服，1劑便通，嘔吐止，能少量進食，3劑而諸症皆消。
按語
酒食壅滯致胃腸實熱，胃腸為陽明之府，以通降為順，實熱內壅，腑氣不通，大腸傳導失職則便秘，胃失和降，濁氣上逆則嘔吐，因內有實熱，火性急迫上攻，則食入即吐，故用大黃甘草湯清瀉實熱。《金匱要略》：“食已即吐者，大黃甘草湯主之。”方中大黃蕩滌胃腸，清瀉實熱，木香、竹茹消胃瀉熱、理氣和中止嘔，甘草緩之，使之攻下降火而不傷胃，大便通而實熱消，胃氣降則嘔吐止。[張洪品，徐秋華.崔金海應用大黃經驗.河北中醫藥學報，2003，18（4）：37]
暴吐（神經性嘔吐）（龐國明醫案）
王某，女，20歲，1987年2月23日以“嘔吐原因待查”，由某某鄉衛生院轉入我院急診觀察室。診見：劇烈嘔吐，吐物多為黃水或痰涎，藥物拒入，入則旋吐，前額痛，閉目呻吟，委頓少語，大便6日未行，舌邊尖紅赤潰爛數處、苔白腐厚，脈沉弦細。證屬腑氣不通，濁邪上泛，治當通腑瀉熱，降濁和胃。處方：生大黃15g（後下），黃連6g，黃芩10g，半夏10g，茯苓15g，石菖蒲10g，佩蘭葉10g，水煎2次，每次取汁150ml，兩汁混合分早、晚2次灌入，藥液溫度以35～37℃為宜。首次取汁150ml保留灌腸後，約2小時許，下燥糞數團，嘔吐頭痛立減。灌腸4次，至25日，嘔吐止，頭痛、口靡消失，能進藥食，後以藿樸夏苓湯調治5天痊愈出院。
按語
該患者嘔吐卒起於失戀之後，飲食藥物拒入，治療1周，遍用止吐針劑罔效。詢病史，察兼證，知鬱怒生熱乘胃，陽明腑實，濁熱上泛致成斯證。《內經》雲：“諸逆衝上，皆屬於火”“諸嘔吐酸……皆屬於熱”是也。乃取通下瀉熱降濁之劑，由魄門給藥，以通腑逐邪，順降胃氣，則嘔吐自止，為善後調理奠下良機。[龐國明.生大黃為主保留灌腸在急危重症中的應用.中醫雜誌，1997，38（9）：532]
呃逆（吳光烈醫案）
陳某，男，56歲。1993年3月26日就診。患者半個月來呃逆頻作，不能自製，影響睡眠和休息。伴巔頂頭痛，口中煩渴，大便難，小便赤澀。經多方就診未效而求治。症見麵赤體壯，呃聲洪亮，脈洪數有力。舌質紅，苔黃厚。細審患者素嗜酒食，非酒不能振作精神。門人診為胃熱內盛，鬱久化火，胃火上衝，故呃聲洪亮，衝逆而出。陽明熱盛，故口幹而渴，大便難，小便赤澀。脈洪數、舌質紅、舌苔黃均為胃熱內盛之象。治以清胃降逆，方用：生石膏20g，枇杷葉15g，陳皮9g，竹茹15g，麥冬15g，半夏15g，陳皮9g。
連服3劑，諸症如故，而求教於餘。告曰：方中為清胃降逆之品，藥與證符，可也。然胃熱久蘊非通腑瀉熱不能濟其急，可在原方中加生大黃20g，石膏（打碎）加至30g（先煎）。服1劑後腹瀉5次，呃逆漸平。繼服1劑，語症亦瘥。門人喜而問曰：何以如此速效？告曰：先賢李東垣謂石膏為除胃熱要藥，然石膏甘辛而飲，質重之品，用量宜重，更由於是礦物藥，性味不易煎出，必須打碎先煎，方能取效。大黃專入胃，其性急，蕩滌胃腸，推陳致新，極其駿快，因腑通熱泄，呃逆告止，巔頂頭痛亦除，諸症消失。然虛呃決非此所宜。臨證遣方用藥最宜謹慎。（《吳光烈臨床經驗集》）
脅痛（趙炯恒醫案）
瀉火除濕，利膽排石
李某，女，51歲，1996年4月15日就診。患膽囊炎、膽石症2年。5天前因生氣導致右上腹陣發性疼痛加劇，伴寒熱往來，口苦泛惡，納呆便幹。曾經西醫抗生素輸液治療，腹痛未瘥，遂求中醫。症見急性病容，目睛黃染，肌膚捫熱，腹痛拒按，尿赤，便不解，舌紅苔黃，脈弦滑而數。證係肝膽濕熱、石阻脅痛，治宜疏肝利膽、瀉熱排石。處方：生大黃15g（後下），廣金錢草50g，石見穿40g，廣鬱金30g，白芍40g，甘草6g，柴胡12g，黃芩15g，枳實10g，威靈仙30g，3劑。二診患者訴服藥當日解稀便數次，次日熱勢減退，痛大減，第3日複腹痛一次，便下黃豆樣大小結石數粒。遂去生大黃，改用製大黃10g，並減廣鬱金、白芍劑量，前方續服7劑，以清殘留之邪。
按語
膽囊炎、膽石症中醫屬“脅痛”範疇，臨床主要表現為“不通則痛”。“不通”是病機關鍵，六腑實而不能滿，以降為順，以通為用，故本病診治之要，全在於一個“通”字。趙師必用大黃為主藥，使其腑氣得通，順清肝膽之濕熱鬱火，便秘者生用，不秘者製用，但需掌握用量與用時，一般急性發作時生用，劑量不超過20g，不過5劑，以圖中病即止，過用則易傷正，且每必伍用大劑白芍，一則以緩急止痛，二則兼顧肝胃之陰，使利而不傷，剛柔並濟，膽胃同和，縮短病愈進程。[岑迎東.趙炯恒運用大黃經驗.江西中醫藥，2008（1）：26]
膽脹（王和權醫案）
黃某，男，38歲，1999年10月25日初診患者反複右側腹疼痛數年，有慢性膽囊炎、膽石症病史多年。10天前因飲食不節，致右上腹脹痛難忍，口苦惡心欲嘔，繼而出現黃疸、發熱（體溫38.5℃），小便深黃色，大便5天未解，舌紅、苔黃厚膩，脈弦數。查：心肺正常，肝脾未觸及，右側腹壓痛明顯、無反跳痛。B超檢查提示：膽總管多發性結石。西醫診斷為膽總管結石，膽係感染，阻塞性黃疸。中醫診為膽脹，證屬濕熱內阻，肝膽瘀熱。治宜清熱利濕，通腑祛瘀止痛。處方：大黃（後下）25g，金錢草、茵陳各30g，芒硝（衝服）、厚樸各15g，木香（後下）、枳實各10g，水煎，每天1劑，分2次服。服2劑後，多次瀉出結硬燥屎，腹脹消，身熱退，疼痛減，黃疸始退。藥已對症，守上方大黃（後下）減為15g，去芒硝，加王不留行25g，海金沙（另包）20g。再服7劑，腹痛、黃疸基本消失。守上方去茵陳，再進7劑B超複查提示：膽總管未發現結石光團。
按語
本例為膽總管結石並感染、阻塞性黃疸，屬中醫學膽脹、黃疸範疇，為陽明腑實證，病機為膽腑氣機通降失常，中焦氣機受阻，瘀熱蘊結肝膽，膽汁排泄失調，而見大承氣湯痞、滿、燥、實等症狀，並出現黃疸身熱。故用大黃通腑瀉熱祛瘀解毒為君；金錢草、茵陳、海金沙清熱利濕，排石退黃為輔；芒硝、枳實、厚樸、木香協助大黃瀉實邪而止痛為佐使，故取效滿意。[王和權.醫案3則.新中醫，2003，35（12）：59]
右脅疼痛（膽道結石）（張誌秋醫案）
（1）清半夏12g，生薑15g，茯苓30g。2劑。(2)
丁某，女，36歲。數月來反複發熱，黃疸，伴右上腹疼痛。檢查確診為膽總管結石。因患者不願手術，乃來我院服中藥治療。患者經西醫治療以來，發熱已退，黃染減輕，惟右脅疼痛依然，並放射至肩背部，時輕時重，伴胸悶煩躁，口苦納呆，厭食油膩，大便數日一解，小溲深黃，夜不安寐，苔薄膩，舌偏紅，脈弦數。此係肝膽氣滯，失於疏泄，濕阻熱蘊，久煉成石。治擬清利疏肝，佐以利膽排石為主。柴胡9g，黃芩12g，木香12g，金錢草30g，茵陳30g，生大黃15g（後下），鬱金12g，枳殼12g。2劑。服上藥加減約半個月，從大便中排出膽石數粒，胸腹頓感舒適，大便每日一二解，胃納漸增。惟略有右脅隱痛，仍宗前方續治。2個月後複查，膽囊造影示膽囊功能正常，無明顯結石影可見。
按語
肝膽功能以疏泄通降為順。凡情誌不暢，寒溫失調，飲食不節，均可導致肝膽氣滯，濕熱壅阻。本例因濕阻熱蘊，久煉成石，肝膽失於疏泄，故以柴胡、木香、枳殼、鬱金理氣解鬱；金錢草、茵陳、黃芩、生大黃清熱利濕，排除淤積物質。全方主藥生大黃一味，張老用至15g，可謂大刀闊斧，是取其蕩滌陳垢，排除積滯，以促使膽氣疏泄，亦即“六腑以通為用”之意。據現代藥理證實，大黃可促進膽汁的分泌，並使膽紅素和膽汁酸含量增加，顯著降低奧狄括約肌緊張性，使其鬆弛，並加強膽囊收縮功能。應注意的是，如大便次數過多者，大黃用量可適當減輕。並忌油膩辛熱酒類，以防結石複發。一般如大便不爽，疼痛更劇，加玄明粉衝服；如疼痛，予川楝子、延胡索，痞塊予桃仁、赤芍；膽道蛔蟲痛予苦楝根皮、檳榔及烏梅。[陳湘君，何紅.著名老中醫張誌秋應用大黃驗案四則.遼寧中醫雜誌，1985（4）：12-14]
右脅脹痛（膽囊炎、膽結石）（張誌秋醫案）
沈某，女，51歲。1981年9月16日初診：胸悶不適，右脅脹痛，有時甚劇，胃脘脹滿，大便閉結4日一行，經外院膽囊造影診斷為膽囊炎、膽結石，脈弦，苔薄黃膩。此乃肝鬱氣滯，濕熱壅阻成石之症。治擬疏肝利膽，清化濕熱，佐以排石。方用：柴胡、生大黃（泡飲）各9g，白芍、術香、枳殼、黃芩、鬱金各12g；虎杖，金錢草，全瓜蔞（打）各30g。本方連服14劑。
10月7日複診：自述胸悶、右脅脹痛改善，腑氣通利，每日1～2次，衝洗大便時發現有結石排出。遂以上方出入，連服4個月餘。病情趨向穩定。1982年2月初複查示“膽囊結石消失”。患者至今健康如常。
按語
膽囊炎常伴有膽結石症。由濕熱蘊結而發生。張老常以清熱利濕、疏肝理氣排石立法。大黃為利膽退黃之要藥，又有清熱作用。金錢草可排石化石。清熱利濕，與大黃合用，相輔相成，張老遇此症必首應用。再以全瓜蔞、四逆散等相配，既清熱通便，又消脹解悶，退黃排石，療效常較滿意。張老實踐發現患者用大黃後若每日解2次大便，則脅痛腹脹會緩解，病情就能趨向穩定，反之，大便閉結，症即易複發。為使大黃有效而持久地發揮清熱利膽作用，張老常矚病家用生大黃分次泡飲。以每日保持2～3次大便為度。[顧祖敏，史正芳.張誌秋老中醫運用大黃的經驗.安徽中醫學院學報，1983（4）：12]
急性梗阻性化膿性膽管炎（高力喬醫案）
患者，女，57歲。1993年4月1日收住院。於10年前因“膽囊多發性結石合並急性膽囊炎”經抗炎後行外科取石手術，並切除膽囊之後3年又因“膽管結石，梗阻性黃疸”行手術治療。該次因右上腹脹痛，黃疸、惡心嘔吐，畏寒發熱，B超示“膽管結石”欲行手術，患者因懼怕手術請求中醫治療。
診時體溫高達41℃，黃疸深重，煩躁，小便如茶色，舌紅，苔黃膩，脈數，血象白細胞32×109/L，中性粒細胞0.9，淋巴細胞0.08，嗜酸性粒細胞0.02，診斷：膽管結石並急性梗阻性化膿性膽管炎，先予化瘀解毒，通腑瀉熱之劑：虎杖、紅藤各30g，生大黃15g（後下），鬱金、枳殼、赭石各12g，甘草6g，急煎內服，2小時後解大便數枚硬塊，體溫下降至38.9℃，又進2劑。訴：腹痛減，已不惡心嘔吐，上方加茵陳60g，厚樸15g，進3劑。藥進6劑，腹痛消失，熱退，納增，黃疸大減，又予疏肝利膽，健脾益氣中藥調理10劑，複查血象正常，B超示：膽管未顯示結石聲影。本方重用虎杖，大黃，味苦性寒，以挫火勢，使膽腑有形與無形之邪熱借大腸排出，大黃不僅攻瘀祛毒，而且可以利膽退黃，再配以茵陳等使沙石得化，梗阻得除。[高力喬.生大黃在急腹證中的應用.實用中西醫結合雜誌，1997，22（10）：2175]
腹痛（血紫質病）（張誌秋醫案）
宋某，男，37歲。病者接觸過具有放射元素的礦石，麵頰灰色，口唇發紫，齒齦有黑線，不思飲食，食即欲吐，大便秘結，並有間歇發作腹部劇痛，尿色深黃，頭暈乏力，憂鬱失眠，多次出現尿紫質。開始一般在夏季發生腹部劇痛，住院3～4個月後，則每月出現周期性劇痛1次，經西藥治療效果不顯，故來本院就診。現證：精神憔悴，麵色灰黑，唇紫，齒齦有黑線，頭暈目眩，全身乏力，胸悶納呆（每餐約食半兩），脘脅兩側脹痛，每月有周期性腹部劇痛1次。平素大便燥結，數日不解，小溲渾濁，舌苔厚膩，脈弦細。證屬濕阻氣滯，肝胃失調，治擬疏肝理氣，化濕通利。柴胡9g，生大黃9g（後下），蒼術12g，木香9g，鬱金12g，枳殼9g，川楝子12g，蒲公英30g，延胡索12g，赤芍12g，白芍12g。7劑。
服藥後，大便每日一解，脘脅兩側脹痛減輕，但食欲尚差（每餐1兩），苔脈如前，前方奏效，宗上出入。原方減去川楝子、延胡索、枳殼，加炒穀芽、麥芽各12g，焦山楂15g，雞內金3g（吞），生甘草9g。7劑。服上藥脘脅腹部脹勢大減，大便每日行1次，食欲漸增，唯肢體乏力，頭暈目眩，舌苔薄膩，脈細數。此為濕邪漸化，氣陰兩虧，治擬益氣養陰，和中柔肝。黨參12g，生黃芪9g，枸杞子12g，桑椹子18g，木香9g，焦山楂炭15g，全瓜蔞30g，炒穀芽、麥芽各12g，赤芍、白芍各12g，生雞內金片3g（吞），知母12g。7劑。服藥後，脘脅腹部脹勢日消，食欲亦增，精神漸振，麵色灰晦漸退，唇紫略轉紅潤，齒齦黑線亦退，上方繼進7劑。在服藥過程中，症情穩定，再宗原方出入。1個多月後，腹部疼痛又作，曾在外院急診室肌內注射止痛針後，痛即減輕（痛的時間與程度皆較原來減輕），大便仍不爽，再擬初診時原方加味數劑後，繼服益氣養陰、和中柔肝方（即上方），症情又見穩定。
4個月以來，腹痛未發，大便正常，精神好轉，納食每餐2兩餘，小便化驗尿卟啉陰性，仍予一般調理。
按語
血紫質病是臨床上一種少見疾病，在中醫的曆代文獻裏，雖沒有本病的記載，但類似症狀可見於腹痛、便秘、鬱證等疾病中。張老根據患者病情纏綿，精神疲乏，舌苔厚膩，脈象弦細，認為乃日久體虛，脾胃運化失職，兼之肝鬱氣滯，則濕濁內生，而氣機阻滯，不通則痛，證屬虛中夾實。若邪不除則正益虛，權衡利弊，張老果斷地先以生大黃蕩滌宿食，清利濕熱，旨在疏通氣機。待大便通利，脘腹脹悶輕減之後，繼用補氣養陰之品，扶助正氣。先攻後補，終獲顯效。[陳湘君，何紅.著名老中醫張誌秋應用大黃驗案四則.遼寧中醫雜誌，1985（4）：12-14]
腹痛（李克紹醫案）
王某，男性，年40餘。1956年求診。患者患脘腹痛多年，每痛時數日不大便，脈沉緊。出示以前曾服過的藥方，大多是枳實、厚樸、大黃等行氣瀉下藥，其中大黃有用至30g者，但大便仍不通暢。診畢給予：大黃、附子、細辛各9g。1劑即大便暢下，糞中有黑色粒狀物，大者如黃豆，數量甚多，堅硬異常。自後腹部舒適。
按語
此證大便秘結，脈象沉緊，肢冷舌淡，寒象明顯，故用大黃附子湯。但用該方要注意兩點：一是必須其人不嘔。因為嘔則氣機向上，不宜用下法。二是細辛用量要重，常用6～9g。細辛與附子合用，驅其陳寒痼冷，使病久已處於呆滯狀態的腸管活動起來，大黃才能起到推陳致新、瀉下的作用。（《李克紹醫學文集》）
便秘（程文囿醫案）
鄭媼，年逾古稀，證患便閉，腹痛肛脹，寢食俱廢，已經兩旬，諸治不應。延診以下為囑，切脈虛細而澀。謂曰：“此虛閉也。一補中益氣足矣，何下為!”服藥2日，便仍不通。自言脹痛欲死，刻不可耐，必欲下之。予曰：“下法吾非不知，但年高病久，正氣虧虛，下後恐其脫耳。”媼曰：“與其脹閉而死，莫若脫之後快。”因憶《心悟篇》雲：病有不可下，而又不可以不下，下之不得法，多致誤人。沉思良久，於前湯內加入製大黃3錢，仿古人寓攻於補之意，飲後腸鳴矢氣，當晚便解結糞數枚，略能安臥。次日少腹尚痛，知其燥矢未淨，仍用前方，大黃分量減半，再劑便行2次，先硬後溏，痛止食進而愈。夫補中益氣湯，原無加大黃之法，此雖予之創見，然醫貴變通，固不容膠柱鼓瑟也。
便秘的成因與大腸傳化糟粕有密切關係，而大腸有以津液為體，以氣為用的生理特性。肺與大腸相表裏，大腸的傳導與變化功能需要肺氣的調節。肺氣肅降，促進大腸傳導；布散津液，濡潤大腸，糞便得以通行。而肺之宣發肅降與脾有密切關係，若脾胃氣虛，直接影響肺氣的肅降與布散津液，可脾病及肺。鄭媼脈虛細而澀，證型為肺陰不足而致腸枯合肺氣不足的氣虛便秘。程氏辨其脾胃虛而致虛閉，則用補中益氣湯治之。
程氏依補中法治之，脾胃之氣已複，肺之宣發與肅降功能有所恢複，奈何病久邪已深入於腸腑；初複之氣不足以推動糟粕以行，布散津液無力濡潤燥糞。因“不通則痛”致鄭媼“脹痛欲死”，寧“脫之後快”，程氏慮其年老病久，於補中劑中加入製大黃3錢（1錢≈3g）。程氏自雲：仿古人寓攻於補。此法李東垣曾在《脾胃論》雲：“……如大便秘澀，加當歸梢一錢；閉澀不行者，煎成正藥，先用一口調玄明粉五分或一錢，得行則止，此病不宜下之，恐變凶證……”由此可見李氏治虛秘用攻下之品，也慎而行之，僅加當歸梢以和陰血，少量玄明粉來軟堅潤燥瀉熱。程氏深慮患者之證，當為虛實夾雜，本虛標實之候。補其中氣後，標證顯著，慮其腸腑邪實內盛，當用下法；又慮苦寒之藥傷脾陽，則在補中益氣湯中加入製大黃3錢，補脾健中，瀉實通腑。
程氏指出“凡治病，補虛與攻實不同，攻實可求速效，補虛本無近功，服藥病既不增，虛能受補，即為見效”。雖然程氏用大黃3錢較之李氏用藥已屬大膽，但是程氏用藥於理於法都在意料之中。《神農本草經》雲大黃有“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水穀，調中化食，安和五髒”之功。沈氏在研究程氏“攻病當取其偏”特色時指出“大病須用大藥，毒藥治其偏，姑息養奸是不能取效的。”所以程氏妙取大黃“安和五髒，通利水穀”之性，更因“久病必瘀”用大黃逐瘀通經，在藥物的炮製方麵，大黃製用可緩其大苦大寒之峻烈之性，使其性緩，礙脾之力減輕，單取其攻下的作用祛除頑疾。若此時套用李氏之法用玄明粉，似有不妥。一則其瀉下力緩，不足以瀉腑實；二則無大黃化瘀通經、安和五髒之力。所以程氏選用大黃除頑疾。由此可見程氏認證選藥功力之精深。[李輝，周聖坤，張玉才.程文囿大黃治虛閉驗案淺析.中醫藥臨床雜誌，2006，18（5）：439]
便秘（張靜榮醫案）
行醫伊始，遇一便秘病人。根據病人苔黃燥、脈沉實有力等，診為燥屎內結，投調胃承氣湯下其燥屎。病人急欲解除3天不便之苦，返家後及時煎藥內服。服藥2小時後未見大便，派家屬來問緣由。考慮是藥不勝病，囑服黃連上清丸1粒，以增強瀉下之力。3小時後，病人又派家屬來，訴說仍未大便，且腹脹、腹痛難忍，再三懇求，火速解除痛苦。張氏沉思良久，躊躇難決，煎劑中已用大黃15g，後又加服黃連上清丸1粒，論藥力，已算不小，為何服藥3小時後仍未大便？迫於病人家屬的急切心情，張氏又囑其再服半粒黃連上清丸。病人家屬走後，翻書數部，不得其解，殊覺惘然。此時，患者家屬又登門告急，極言病人痛苦之狀，要求再加藥下其腹中燥屎。
（1）清半夏12g，生薑15g，茯苓30g。2劑。(3)
張氏迫於無奈，又囑其加服黃連上清丸半粒。自此，直至晚飯後未見病人家屬再來。因病人安危所係，遂到患者家中走訪，剛一進門，正遇病人從廁所出來，問其病苦，他卻啼笑皆非，說服藥5個小時後大便，1小時內已瀉4次，雖便秘之苦已除，而腹瀉之病又難支矣！麵對病人，張氏心中慚愧萬分。返回途中，始悟出大黃服藥5～6個小時後才產生瀉下作用的道理。由於忽略了藥物發揮作用的時間，致使病人燥屎雖下，而腹瀉難收。自此，張氏對藥物的作用時間特別留心，方知其中大有學問。如麝香、冰片，服藥後1～2分鍾便可發揮作用；葉、花類藥物，服藥2～4小時後可起作用：根莖類藥物，服藥4～6小時才起作用。以上僅為一般規律，隨著劑型改革，藥物發揮作用的時間也會改變。（《黃河醫話》）
氣秘（張利榮醫案）
鄭某，男，40歲。胃腸3次手術後因腹脹伴嘔3小時，於3月18日住入附一院外科，入院時患者上腹部脹滿，可見腸形，西醫診斷為粘連性不完全腸梗阻。經禁食、輸液等治療後，症狀梢見好轉，惟惡心欲吐，腑氣不暢，大便4天未解。於3月22日請陳雨蒼主任會診，當時患者腹部脹痛，但腹部觸及糞塊，脈弦細，苔濁微黃。認為此乃胃腸氣滯導致大便不通。治宜理氣行滯，方用加味厚樸三物湯，厚樸6錢，枳實3錢，大黃錢半，藿香2錢，陳皮2錢，烏藥3錢，服1劑後通便2次，量多色帶黑，便後腹脹基本消失，痛苦大減。
本案係屬氣秘，方用加味厚樸三物湯。漢代張仲景在《金匱要略》一書中說：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”意思是腹部脹滿疼痛、大便秘結的，可用厚樸三物湯治之。厚樸三物湯與小承氣湯藥味相同，所不同者，此方重用厚樸，其量有時可大至一兩左右，主要目的在於破氣消脹，但必須配以枳實、大黃才能達到行氣通便，消除裏滯。方中又佐以藿香、陳皮、烏藥起到和中止嘔，並能增強理氣止痛目的。服藥一劑後即取效。據陳老中醫說：“他多年來應用此方治療一些外科病入術後腸麻痹或因注射麻醉類藥品（如呱替啶等藥物）引起腸鳴音減弱，腹部脹滿者，往往一劑收效。不久前，我們跟隨陳老中醫會診一位本校幹部，該同誌因大隱靜脈曲張手術後注射呱替啶（度冷丁）止痛引起腹部脹滿明顯，呻吟不已，陳老中醫當晚用厚樸三物湯一劑後，次日腹脹消失，痛苦減輕。[張利榮，王清忠，劉瑞芬.大便不通的辨證施治—談跟隨老中醫學習心得體會.福建醫科大學學報，1975（3）：66]
痰秘（吳光烈醫案）
陳某，男，47歲。1991年5月4日就診。訴胸脅痞悶不暢，痰多而稠，為時已數月，近日來又複感寒邪，咳逆喘滿不得臥，頭汗出、大便幹結、口幹舌燥，不欲飲食，脈弦數，舌質紅、苔黃。門人侍診分析：此乃肺中素有蘊熱，壅阻肺氣，以致肺氣壅實不得宣降，清肅之令不行。近日又複感寒邪，表失疏泄，故胸脅痞悶不暢，咳逆喘滿不得臥，頭汗出、大便幹結、口幹舌燥、不欲飲食，皆為火熱傷津，津液不布之故也。治以滌痰清火，擬用桑白皮湯（《景嶽全書》），桑白皮、半夏、蘇子、杏仁、知母、黃芩、山梔子，可乎？請教於餘。
答曰：《諸病源候論》：“肺主於氣，邪乘於肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀。故上氣喘息不通”，可在方中加葶藶子、知母共奏瀉肺逐痰之功，使痰火得瀉，肺氣下降，以冀諸症俱平。然藥服3劑症狀依然，門人擬改弦易轍，餘意藥證合拍，可繼服3劑。以觀後效。劑盡不但未效，反而咳逆喘滿加劇。門人問曰：將如何治之？答曰：《內經》雲：“肺與大腸相表裏”，從髒腑表裏關係治之，清瀉大腸，使肺經實熱從大腸下泄。方中加大黃20g，藥後腸鳴腹瀉數次，越日諸症頓減。藥已中病，守原方大黃減至15g，再進2劑，果然腑通氣得肅降而症愈。（《吳光烈臨床經驗集》）
腹瀉（羅超良醫案）
鄭某，女，54歲。1995年5月27日初診。2日前始感腹部不適，次日出現腹痛腹脹，多次瀉下黃色稀便，瀉下不爽，排泄物臭穢異常。今晨又腹瀉3次，伴納呆、口幹多飲、無發熱、惡寒、頭痛、嘔惡。患者形體肥伴、麵色潮紅、口臭較重，舌紅、苔黃厚欠潤，脈數。證屬實熱，乃積滯之邪阻於腸道之故，治宜攻熱結法。藥用生大黃9g，火麻仁25g，3劑水煎分服。服藥後當日即解大便10餘次，色黃質稀，內夾黑色幹糞少許。腹痛腹脹稍減。次日又瀉下大便4次，諸症亦趨好轉，神清漸爽，納食增加。腹痛、腹脹、腹瀉均減。更加以調理脾胃之品，以善其後。
按語
其病機為實熱積滯之邪阻於腸道，故可取“通因通用”之法。遂用生大黃瀉下通便利腑，火麻仁潤腸，一竣一緩，相得益彰，故胃氣得降、腑氣得通而獲良效。[羅超良.運用通因通用法驗案一則.中醫函授通訊，1996（4）：38]
腹瀉（李克紹醫案）
楊某，男，50歲，山東兗州人。1982年初夏就診。患者腹瀉頻繁，日數10次半年餘。不敢食油膩、生冷之物，西醫曾懷疑為腸癌，多方治療無效。望其舌苔黃膩，問知大便瀉而不爽。處方：生大黃30g，黃酒適量，以酒煎服。1劑後瀉的次數減半，再劑即自覺痊愈。4劑後，任食生冷瓜果，亦不再瀉。後隔數月，患者前來致謝，告曰：其子結婚喜慶之日，吃喜酒數杯，亦安然無恙。
按語
大黃，《本草》稱：“下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水穀，調中化食，安和五髒。”本證腸垢不盡則熱瀉不止，用大黃正是取其“推新”的作用，又以黃酒助其藥力，達到瀉止病愈之目的。此方又名將軍飲，效宏價廉，值得推廣。本證之辨，大便瀉而不爽是其關鍵。提示病機為濕熱鬱積，非大黃通因通用不足以祛其濕熱。（《李克紹醫學文集》）
久瀉（賈天安醫案）
徐某，男，29歲，社員。1974年2月15日初診。患者素體虛弱，1972年8月因中暑引起大便次數增多，每日達3～4次，腹脹，有少腹疼痛，納呆。曾在某地區人民醫院做X線片檢查，診斷為“腸結核”。服抗結核藥與健脾除濕之藥月餘，因療效甚微而停藥。1974年元月病情加重，到縣醫院住院治療。入院後經用中西藥物20餘天，又先後輸血3次，病情反見加重，請會診。此時患者骨瘦如柴，倦怠乏力，頭暈，不能下床活動，口苦時嘔，少腹疼痛，大便滑瀉不禁，苔黃膩，脈細數。辨證：氣血虧虛，脾運失職，濕熱鬱於大腸。處方：大黃末2g，裝入膠囊內，分6份，每日2次，每次1份。服藥後的第2天，大便已轉為1天1次，稍溏。囑患者停服上藥，並改參苓白術散加減5劑以善後。湯藥服完後，食欲增加，精神好轉，已能下床活動而出院。
按語
患者雖有消瘦、乏力、頭暈等脾虛見症，屢服健脾除濕止瀉之劑，症情反見加重，說明虛由泄起，泄因邪致。乃濕熱停滯，留著大腸使然，是以口苦時嘔，少腹疼痛，苔黃膩等症並見。故用大黃蕩滌大腸，清導濕熱。慮其久瀉體虛，遂小劑輕投，使祛邪而不傷正。俾大腸濕熱積滯得下，其泄自止，此亦“通因通用”之理也。[賈天安.一味大黃末治愈久瀉一例.江西中醫藥，1981（3）：17]
久痢（龔義明醫案）
夏某，男，51歲，農民。1985年8月12日就診。患痢疾4年，時作時止，月月必發，每逢秋季加重。今年7月初，痢疾複作，每日下5～6次，便中帶有少許黏液膿血。經中西藥治療後，痢止出院。近10日來上症複作，腹痛難忍，大便每日2～3次，滯塞不暢，有微量膿液，小便略黃，口幹不欲飲，食欲不振。診見：麵色青晦，形體消瘦，精神欠佳，舌質淡紫，苔略黃膩，脈沉細。證屬正虛邪戀，濕熱留滯之痢證。治宜攻下，以祛餘邪。方用大承氣湯加味。處方：大黃（後下），芒硝、枳實、厚樸、木香各12g，白頭翁24g。服上藥1劑後，大便輕下2次，腹痛減緩，食欲增進。但因患者久痢，滯邪較重，餘邪尚未盡去，仍須擊鼓再進。處方：大黃（後下）15g，芒硝、枳實、厚樸各15g，白頭翁18g，木香12g。1劑後，腹中鳴響蠕動，大便暢瀉3次，多半是腸垢黏液。瀉後遂愈。隨訪3個月未見複發。
按語
《金匱要略》雲：“下利已瘥，至其年月日時複發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。”久痢一證，多因病之初治療不徹底，或用澀藥止痢，以致邪未盡去，留戀於腸胃之間，以致時發時止，經久不愈。對於此症之治療仍可用大承氣湯攻下，以排除未盡之邪，邪去則正安。[龔義明.大承氣湯治久痢一得.四川中醫，1986（9）：21]
濕熱痢（喬振綱醫案）
濕熱痢用白頭翁，增入大黃見奇功
吳某，男，34歲，幹部，1990年10月26日初診。患痢已7日，經用呋喃唑酮（痢特靈）、土黴素等不效，現每天下痢10數次，紅少白多，裏急後重，發熱惡寒，納呆腹脹，小腹墜痛；糞常規查：膿細胞，紅細胞；舌紅、苔黃膩，脈滑數。證乃濕熱毒邪搏結腸道，腑氣壅阻，氣血凝滯化為膿血而為濕熱痢。治宜清熱解毒化濕，調氣行血導滯。處方：白頭翁15g，黃連9g，黃柏9g，秦皮10g，大黃7g，柴胡13g，當歸10g，白芍20g，廣木香9g，砂仁9g，檳榔13g，焦山楂13g，敗醬草30g，馬齒莧45g，3劑水煎服。數日後患者登門致謝，知上藥未盡，病即痊愈。
按語
本案濕熱痢，治之以白頭翁湯加味。加敗醬草、馬齒莧清熱解毒、燥濕止痢；加木香、檳榔以調氣，用當歸、白芍以和血，是謂“調氣則後重自除，行血則便膿自愈”；其柴胡既解肌退熱，又升舉清陽，可謂一舉兩得；用砂仁、焦山楂消積（古有無積不成痢之說）；其大黃之用，尤具匠心：病因濕熱毒邪搏結腸道，形成腑氣壅阻、氣血凝滯，此時，惟大黃之消導湧泄之性、斬關奪隘之功，才能通腑氣，化凝滯，正所謂通因通用之法也。[喬振綱，喬豔華.巧用大黃愈頑疾.河南中醫，1998，18（1）：58]
濕熱痢（張玉明醫案）
宋某，女，48歲。1991年4月5日初診。訴：近日發熱達40℃，腹痛腹瀉，夾赤白黏液，每日行10餘次，伴裏急後重，四肢無力，舌質紅苔膩，脈滑數。經西醫診為急性細菌性痢疾，以呋喃唑酮（痢特靈）治療，體溫未降，邀中醫診治。證屬暑濕熱瘀壅滯腸中，氣機不調。治以清濕熱，逐實邪，調氣血。藥用：生大黃（後下）、黃芩、黃連、赤芍、白芍各10g，白頭翁15g，木香3g，檳榔、生地榆各10g。每日服2劑，服後身涼，熱漸退，體溫37.5℃，大便每日行3次，症狀緩解，經治1周，病狀緩解而愈。
按語
濕熱痢與現代醫學細菌性痢疾相似，屬濕熱與食滯交阻於腸腑，使腸道氣血壅滯，脈絡受傷，氣機不暢。古人治痢常采用“通因通用”之法，以免留邪之弊。痢疾初期，裏熱較甚者，筆者常以疏通為先，藥用大黃配黃連、黃芩、赤芍、白芍、木香、檳榔等清濕熱，逐實邪，調氣血。取大黃瀉實熱消積滯，使內結之邪從下而解。[張玉明.重症應用大黃擷菁.遼寧中醫雜誌，1995，22（10）：464]
熱結旁流（胡仲篪醫案）
胡老曾治一病人，男，28歲。1964年端午節後7日求胡老初診，自述端午晨起吃冷粽子2個，中午又酒肉、水果雜進，至晚吐瀉交作，到公社醫晚求治，某醫給予幹酵母、土黴素、黃連素等品，次日腹瀉稍減，而嘔吐及腹中疼痛依然。某醫囑繼服西藥外，另進中藥理中湯1劑。第3日嘔吐漸止，惟腹中矢氣頻傳，疼痛不休，劇痛時則瀉出臭穢稀水，後又數易其醫，所服不外保和丸、平胃散、胃苓湯等消導止瀉之品。藥後腹痛、腹瀉益甚，眾醫束手，患者才由家人陪同前來就診。現症：痛苦病容，腹痛頻作、痛甚則瀉下稀水，極臭。腹部硬滿，拒按，口渴引飲。舌紅，苔黃厚且燥。脈沉數。
診畢，胡老問潘氏：“此何證？當以何法、何方治？”潘氏答：“乃食滯泄瀉，當用消法，方取枳實導滯湯和中化滯。”胡老道：“此證乃宿食停滯腸胃所致之熱結旁流，當用下法，取通因通用之義。用枳實導滯湯治療，病必不除，猶如杯水車薪，難遏燎原之勢，應以調胃承氣湯瀉其熱結，急下存陰。”處方：大黃一兩、芒硝三錢、甘草五錢。囑患者大黃、甘草同煎，分2次服。每次煎取150ml兌入芒硝一錢五分，頓服。若燥屎瀉盡則止後服。患者依言，服藥後3個小時腹中雷鳴，瀉下燥屎及稀便近一痰盂，腹脹、腹痛頓消。翌日，患者複診，胡老用異功散加焦三仙，連進2劑，調治痊愈。
按語
《本草綱目》載：“破癥瘕積聚，留食宿飲，蕩滌腸胃，推陳介新，通利水穀，調中化食，安和五髒……除痰實……實熱燥結，潮熱譫語。”本病例初乃傷食泄瀉，過用止瀉之品而消導之力不足，閉門留寇，致成熱結旁流之證，非重用大黃不足以瀉下熱結燥屎。胡老匠心獨運，重用大黃至一兩，以清熱破結通便，故效如桴鼓。[潘但銓.大黃救人有功.貴陽中醫學院學報，1990（4）：24]
轉矢氣症（俞尚德醫案）
（1）清半夏12g，生薑15g，茯苓30g。2劑。(4)
利氣導積治轉矢氣
某男，38歲，1998年3月21日初診。曾有慢性痢疾病史，形體消瘦怯弱。近2個月來，每天排便1～2次，糞質正常，腹中有氣體轉輾流竄作響，難以排出，無腹脹感，與飲食無關，舌苔薄，脈細滑。處方：厚樸、枳殼各10g，木香6g，酒大黃5g。水煎服，每天1劑，3劑。服1劑後，排氣甚多，並有燥屎數枚排出，勢如射彈，腹中流竄之氣頓消，此後排便正常。二診：上方改為黨參15g，甘草、白芍各10g，枳殼6g。水煎服，每天1劑。以健脾和中法調理善後。
按語
俞老認為本例為轉矢氣症，其特點：①多見於老年或體質虛弱者；②日常排便並不燥結，甚至鶩溏；③腹中有氣體流竄但難以排出；④不伴有腹脹腹痛；⑤往往有各種慢性腹瀉史。俞老認為，轉矢氣症大便可以正常或為鶩溏，可仿小承氣湯治之，大黃最好酒製，用量不過5g，一般3g即可，燥尿排出即停藥更方。排出燥屎常如蠶豆大小，數量2～3枚。轉矢氣症是老弱患者胃腸功能失調的一種特殊臨床表現，由於患者每天有排便，故容易忽略有燥屎積存，臨床需注意。[俞文武.俞尚德老中醫治療脾胃病症經驗介紹.新中醫，2003，35（8）：10]
紫斑（趙光明醫案）
益氣通便治紫斑
張某，女，43歲，1993年2月診。主訴：周身出現紅色疹點及紫色斑塊3年，終年反複發作，曾在市人民醫院診為血小板減少性紫癜。運用多種中西藥治療，紫斑退而複現。刻診：周身散在性紅色疹點，軀幹、四肢有紫色斑塊，神疲乏力，頭昏目眩，大便4天未解。證屬氣虛不能攝血，久病夾有瘀滯，取歸脾湯合承氣養營湯。擬方：黃芪30g，生大黃（後下）、生地黃、當歸、赤芍、知母、黨參、白術、茯神各10g，仙鶴草30g，10劑。藥後大便溏薄，始每日達3～4次，後為1～2次，周身疹點斑塊逐見消退，僅見紫褐色素斑點，將上方改生大黃為製大黃再服10劑，患者精神較好，遍體未再出現紫色斑點，隨訪1年，未見複發。
按語
該患者係氣虛攝血無權導致血離經脈而瘀於肌腠，皮膚見斑點紫塊，方取歸脾湯益氣攝血，加大黃、生地黃、赤芍瀉熱通腑，祛瘀止血，全方通補兼施，推陳致新而奏效。據藥理報道大黃含有2種有效止血單體，能增強血小板黏附及血小板聚集功能，並能使抗凝血酶Ⅲ的活力減低，而促進血液凝固，故連續使用大黃20天，終使多年頑疾短期獲愈。[趙光明.下法在虛證中運用體會.江西中醫藥，1998，29（1）：18]
咯血（趙炯恒醫案）
引火下行，涼血安血
李某，女，40歲，1998年10月23日就診。反複咯血5年，經西醫檢查確診為“支氣管擴張”。近半個月來因受外感咳嗽明顯，咳痰增多，時痰中帶血，色紫暗相兼，昨日因與人爭吵自覺胸中鬱悶不舒，今晨起突然咯鮮紅色血，100ml左右，延請趙師。診見嗆咳陣作，咳時麵赤，口渴，胸脅作脹，舌質紅暗、以舌邊紅為顯、苔黃，脈弦滑略數。證屬痰熱鬱胸，肝火灼肺，血熱妄行，治宜清肝瀉肺，涼血寧絡。處方：生大黃10g（後下），白及10g，白茅根30g，白頭翁20g，黃芩10g，野蕎麥根30g，黛蛤散30g（包），2劑，囑上藥水煎，慢咽細服，每日分3次服用。二診患者訴咯血已減，僅晨起時痰中見少量紫暗色血絲，胸悶口渴亦好轉，原方生大黃減至6g，續進3劑。藥後咯血基本已止，遂伍用玄參、沙參等清潤肺陰之品收功。
按語
咯血一證，病機重心為“痰、瘀、熱”，熱易傷肺絡，瘀使血妄行，痰出不暢致咳嗽頻頻，引劇咯血。常因外感風熱、燥氣、火邪，以及內因七情所鬱而誘發，肝火肺熱證為其急性發作期的基本證型。趙師在治療上常用“上病下取”釜底抽薪之法，並在整個過程中貫穿“清熱、散瘀、化痰”這一準繩。大黃為方中重要藥物之一，既能通腑瀉熱，引火下行，又可涼血止血，化瘀導滯，推陳出新，使離經之血從大便而出，使血止而不留瘀，且能消腫生肌，利於局部血管的修複。此例患者咯血屬小量，對於大量咯血，趙師多用生大黃粉（2份）合白及粉（1份）、參三七粉（1份）用溫水調和，慢慢咽服，每2小時1次，多止血迅速，療效可靠。曆代醫家治療血證，都很賞識大黃，趙師亦喜用之於血熱妄行之吐血、衄血等出血證，並主張用生大黃泡飲之法來預防肝炎後肝硬化、上消化道出血等並發症的產生。[岑迎東.趙炯恒運用大黃經驗.江西中醫藥，2008（1）：26]
吐血（柴浩然醫案）
胃中積熱，瀉心直折立愈
李某，女，50歲，農民。1951年4月15日初診。患者平素肝氣偏激，不善言辭，常覺胸脅不暢，胃脘痞塞，每於疏肝理氣後減輕。近因家事不遂，忽盈口吐血不止，嘔聲連連，他醫擬平肝疏氣劑加棕櫚炭、焦側柏葉等2劑未效。觀其證脈：麵赤氣粗，逆氣頻作，時作太息；胃脘刺痛，心煩灼熱，意欲涼飲，吐血呈黑紅色；大便幹燥，已有2日未解；舌質紅絳，苔黃膩，脈弦數，尤以兩寸洪盛。此乃心肝火盛，陽明積熱，損傷胃絡，迫血妄行所致。治宜清胃瀉火，降逆止血。方擬《金匱》瀉心湯加味：大黃12g，黃連6g，黃芩9g，竹茹30g。1劑，分2次水煎頓服。
4月16日二診：藥後逆氣不作，血未再吐，脈轉平和，神情安定，以原方減量：大黃9g，黃連，黃芩6g，竹茹15g。2劑。
4月19日三診：諸證皆平，脈象緩和，食、眠、便俱佳。囑其停藥，暢懷懲怒，以飲食調養善後。
按語
本例肝氣偏激，易生嗔動火，而致吐血。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血”；張景嶽亦強調：“血動之由，惟火惟氣耳。”故以《金匱》瀉心湯加味清胃瀉火，直折衝逆，俾熱清逆降，血不致奔迫而已。其中大黃乃治胃中實熱吐血之要藥，如唐容川指出：“大黃一味，能推陳致新……既速下降之勢，又無遺留之邪。”伍以黃芩、黃連清瀉心肝之熱，助大黃以收其功。尤其竹茹一藥，既善清胃絡之熱，複有和胃降逆之效，重用而無涼遏留瘀之嫌，對此柴師體驗頗深，可資臨證借鑒。[柴瑞靄，柴瑞霽.柴浩然老中醫治吐血驗案四則.山西中醫，1989，5（3）：11]
吐血（黃聖翼醫案）
譚某，男，30歲。脘腹脹悶，反複吐血鮮紅帶稍黯紫2天，舌紫紅，脈弦數。以胃中積熱傷絡，絡傷則血入於胃，胃得血而上逆，繆仲淳認為吐血之訣，“宜行血不宜止血，宜降氣不宜降火”，行血使血循經遂，不致停瘀，氣有餘是火，降氣即為降火，推陳出新正為此義。處方：生大黃12g，川牛膝12g，荊芥炭12g，艮中炭12g，桑葉12g，白茅根30g，天冬12g，麥冬12g，甘草3g，生石膏12g。2劑後，吐血減，6劑後此血告愈。