三、肺心病伴發冠心病必需與特發性充血性心肌病相鑒別
原發性充血性心肌病雖在50歲以前發病者多，但50歲以上者亦占24.7%，故亦非十分罕見。原發栓充血性心肌病經體征、X線及/或超聲心動圖檢查，多有心髒增大，後期常有充性心力衰竭的表現。本病若發生於10歲以上並伴有慢性支氣管炎，常易誤診為慢性肺心病伴發冠心病，作為近年來曾遇到數例這種病例，才證實係原發性心肌病。
鑒於老年人原發性充血性心肌病易與肺心病泮發冠心病相混淆，故應注童作鑒別診斷。有助千心嘰瘸診斷之點有：①栓塞並發病較多見；②心電圖示異位心律，傳導阻滯較多見；③血氣分析無瀦菌胸片常示心髒向二側增大，呈球形，而左室增大較為明顯。
總之，肺心病伴發冠心病的診斷不能套用冠心病的診斷標準，必需結合病史、症狀、體征，並參照X心電圖及向量圖、超聲心動圖等輔助診斷，綜合分析作出診斷。左心功能檢查也可能有助於診斷，X胸片、血氣分析、超聲心動田檢查，有助於與老年人的原發性充血性心肌病相鑒別。
原發性擴張型心肌病與慢性肺心病伴冠心病的鑒別診斷探討
內容提要原發性擴張型心肌病和慢性肺心病伴冠心病單純從症狀方麵兩者很難區別，但兩者在劍下心尖搏動、X線胸片右下肺動脈幹寬度、心外形及大小、肺氣腫以及心電圖、超聲心動圖、分析等均有所不同。特別是超聲心動圖如表現為“大心室小開口”則是心肌病特點之一心肌病組僅有輕度的低氧血症，而肺心病伴冠心病組則有嚴重的碳酸血症及低氧血症。
在臨床實踐中，我們注意到高齡原發型擴張型心肌病患者，由於心髒擴大，心力衰竭，特別是伴有咳嗽、氣短等呼吸道症狀時，往往誤診為慢性肺心病或肺心病伴冠心病。國內亦有類似報告。心肌病一般年齡較輕，但也有1/4患者年齡較大。本文統計心肌病42例中，40歲以上占全部病例一半以上，可能與住院病人多為晚期重症病例有關。我們選擇有血氣分析、超聲心動圖檢查等資料較為完整的23例慢性肺心病伴冠心病（下稱肺伴冠組）與原發性擴張型心肌病42例（下稱心肌病組），從臨床症狀、體征、輔助檢查各方麵進行對比，以期對這兩種疾病的鑒別診斷作一初步探討。
診斷標準
慢性肺心病伴冠心病目前尚無統一診斷標準，根據我院1977年提出的並結合國內研究，本文梁疳下列標準：凡肺心病患者又具有下列六條中的三條，即可確診：①典SS的心絞痛症狀；②心電圖有冠狀動激不全的表現，且不隨缺氧改善而好轉；③有左室肥渾勞損的證據，且能除外高血壓所致者；④X線胸片提示左室肥大，主動脈弓彎曲、延長、鈣化者；⑤左束枝傳導靈型超聲心動圖既有肺心病又有冠心病的特點者。原發性擴張型心肌病目前亦無特異性諺斷片法心內膜活檢有一定危險，且取得的標本太少，不-定可靠。本組除3例屍檢證實外，其餘依靠臨床上排除其他性質的心髒病。下列兩條作為參考條件，心髒普增大或左心擴大為主，並伴不同程度的心力袞竭；超心動圖檢查符合大多數作者報告的標準
42例心肌病組中8例曾一度診斷為肺心病或餘心病伴冠心病，個別病曆幾經住院才獲診斷。其中有1例生前診斷肺心病伴冠心病，屍解則證實為擴張型心肌病。
臨床資料分析
一、臨床症狀及體征分析
兩組病例單純從症狀方麵對比，呼吸道方麵的症狀如咳嗽、吐痰、氣哨，心髒方麵的症狀如心悸、胸悶等，兩組無明顯差異，但肺伴冠組的胸痛多為典型心絞痛（5例，占21.7%），並於使用硝酸甘油製劑治療後，可獲不同程度的緩解）而心肌病組（12例，占28.6%）胸痛持續時間長，疼痛不劇烈，服用硝酸甘油製劑不能緩解少數發生突然並疼痹劇烈者，輦作灌注肺掃播證實為肺栓塞。從體征上看，兩組均有心髒擴大，鑒別意義不大。但兩組的心尖搏動位置有較大差異，心肌病組半數以上心尖擗動彌，而無一例有劍下心尖搏動肺伴冠組1/3以上病人可見劍突下心尖搏動，提示前者全心髒擴大為主，而後者合並右室肥厚較多。
從射表所列結果看，心肌病組主要以左右心室普遍增大或左心增大為主，左房增大也較多見I而肺伴冠組主要表現為右室增大，左右心室均大者少見。提示本組病人仍以右心損害為主。兩組病人均有左室後壁運動減弱，但肺伴冠組表現為所謂“不一致性”或呈“節段性運動減弱”，這可能是由於冠心病左室後壅纖維化增生不均勻所致，而心肌病左室後壁運動減弱則基本一致，可能與其彌漫性病理改變有關。擴張型心肌病，雖“鏡樣反射”或日“鑽石樣”改變。這是由於心腔擴大，出現“大心腔小開口”形態。此種改變在本組心肌病病例占半數以上，是擴張型心肌病超聲心動檢查的重要特點。而肺動脈增寬和右室流出道增寬，在肺心病伴冠心病較多，顯然是由於肺動脈高壓。
心肌病組42例中有41例、肺伴冠組23例全部做過X線胸片檢查心肌病組示肺氣腫、肺紋理粗重者均較肺伴冠組少》前者心髒普遍增大占73.2%，主動脈心彩占14.6%，而後者心髒蝥遑增大者僅占8.7%，且大部分（82.6%）為主動脈心彩。前者未見到右下肺動脈增寬，而後者則有近半數（43.5%）右下肺動脈增寬。
兩組全部病曆均作了心電圍檢查。QRS電柚左傾在心肌病組占35.7%，較肺伴冠組為多（僅13%），而左室肥厚、左束枝傳導阻滯兩組所占比例接近。肺性P波在肺伴冠組占26%，.而心肌病組僅2例（4.8%）。另外，心肌病組有4例（9：5%）出現異常Q波，肺伴冠組有3例（13%）出現冠狀丁波。
三、超聲心動田所見
兩組分別有29例和23例曾作此項檢查。
四、合並症及頑固性心力衰弱
心肌病組有6例合並肺栓塞，2例合並心源性休克，而肺伴冠組未見。兩組患者均有不同程度的心衰，經強心、利尿、減輕心髒前後負荷等正規治療10天以上尚未滿愈控製者，心肌病組占43%，肺伴冠組占61%。心肌病組中有7例治療無效死亡，肺伴冠組猝死2例。
討論及小結
冠心病及肺心病均為高齡患者的多發病。1964年報道兩者在胸痛、氣短等症狀方麵相似，鑒別相當困難，實際上往往兩者並存。1974年以來國內也注意到這個問題。由於肺心病伴發冠心病患者心髒擴大，且多以右心衰竭為主，往往與高齡原發性充血型心肌病相混淆，因為後者亦無特異診斷方法，主要靠排除法診斷。本文資料也提示兩組病人從症狀上很難鑒別兩組病人均可有心悸、氣短、胸悶、呼吸困難以及右心衰竭等症狀，當心肌病患者合並呼吸道感染時更難區別。在42例心肌病患者中有8例曾一度途斷為肺心病或肺心病伴冠心病。但是，如果從體征、X線胸片、心電、超聲心動圖、血氣分析等方麵作進一步檢分析，兩組疾病相鑒別是可能的，因為兩組疾病的病理、生理基礎畢競不同。