正文 81、海恩法則:把問題消滅在萌芽階段(1 / 1)

海恩法則是渦輪飛機的發明者德國人帕布斯·海恩提出的一個在航空界關於飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴重事故的背後,必然有29次輕微事故和300起先兆以及1000起事故隱患。雖然這一分析會隨著飛行器的安全係數和飛行器的總量變化而發生變化,但它確實說明了飛行安全與事故隱患之間的必然聯係。當然,這種聯係不僅僅表現在飛行領域,在其他領域也同樣發生著潛在的作用。按照海恩法則分析,當一件重大事故發生後,我們在處理事故本身的同時,還要及時對同類問題的“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查處理,以防止類似問題的重複發生,及時解決再次發生重大事故的隱患,把問題解決在萌芽狀態。

2008年4月28日4時41分,北京開往青島的T195次列車運行到膠濟鐵路周村至王村之間時脫軌,與上行的煙台至徐州的5034次列車相撞。這是新中國成立以來最大的一起列車相撞事故,造成72人死亡,416人受傷。

國務院“4·28”膠濟鐵路特大交通安全事故調查組認為,膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故,濟南鐵路局在這次事故中暴露出兩點突出問題:一是用文件代替限速調度指令,二是漏發臨時限速指令,從而造成事發列車在限速80公裏的路段上實際時速居然達到了131公裏。這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、責任不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題;反映了基層安全意識薄弱,現場管理存在嚴重漏洞。

調查結果讓我們在哀痛中有了一個清醒的認知——這次慘劇是“海恩法則”的一次以生命和鮮血為代價的反應,若幹小小的問題因量的累積而質變,最終瓦解了高聳的安全屏障,事故的發生不是沒有預兆,隻是沒有察覺。

逝者已矣,膠濟悲歌仍然在我們耳旁縈繞,然而,血的教訓是否能讓我們對企業的運營安全有所警覺,意識到“脫線”的危險也在時刻威脅著企業這部呼嘯前行著的列車的安全?深刻研讀海恩法則來防患於未然,或許就是企業健康成長的唯一依賴。

從管理學的角度來看,下級永遠是沒有錯的,錯的是上級給了他們犯錯的機會和空間;人永遠是不會錯的,錯的是製度和流程的缺陷提供了悲劇發生的土壤。因此,當事故發生時,關鍵的並不是追究到底是人為的責任還是上天惹的禍,重要的是重新檢討我們的製度是否完善、流程是否清晰、執行是否到位。犯錯並不可怕,可怕的是重複地犯同樣的錯誤,而無數細小的錯誤累積起來,往往就能讓一個企業萬劫不複。

在新環境下,企業領導人和經理們遇到的最具挑戰性的問題已經不是“我們怎樣才能成功”,而是“我們怎樣才能一直成功”,或者換句話說,是“我們怎樣才能不犯錯、少犯錯”。企業其實是個非常脆弱的係統,使命決定遠景,遠景決定戰略,戰略決定組織,組織決定資源的分布以及人財物的使用效率,因此一錯就會引起連鎖反應,導致全盤皆錯、滿盤皆輸。

膠濟悲歌如同一記警鍾,不僅震醒眾人對列車安全的關注,其餘音更撩起了對企業這輛更為高速的列車的深思。安全運營已成為企業苦苦思索並殷殷追尋的“金鍾罩”,而在安全工程科學研究中總結出的“海恩法則”正好是這一蓋世神功的心法秘籍。

“海恩法則”以明確的數據和事實告訴我們,嚴重事故是由輕微事故、事故未遂先兆和事故隱患所引發造成的,而這些事故是可以預防、控製的。因為,事故隱患是能夠通過人們的努力來消除的。就拿號稱“頭號殺手”的道路交通事故來說,基本上都是因闖紅燈、酒後駕車、車況不佳(如刹車不靈)、超載等隱患導致,而這些隱患也都是可以預防和消除的。

天災不可逆,人禍本可防。看似偶然的事故,實則是安全意識淡漠、違章僥幸等必然原因所造成的。任何安全事故都是可以預防的,任何事故苗頭都是可以遏製的。世界上沒有不可預防的事故,隻有管理行為的不力和對危機苗頭的忽視。管理上的輕視,行為上的惰性,才是真正釀成事故的罪魁禍首。企業要做到安全生產無事故,安全運營少危機,就必須從戰略的高度去看待並遵循“海恩法則”,練就企業自己的“金鍾罩”。

安全事故是可以預防、可以控製的,關鍵在於我們是否前行一步,重視和處理好輕微事故、事故未遂先兆和事故隱患,從源頭上控製事故的發生。