第28章 暈厥
1.暈厥的含義
暈厥(昏厥)是一種急性短暫的意識喪失。暈厥時患者感到全身無力，頭暈眼花、惡心、嘔吐，出冷汗，站立不穩，神誌不清，暈倒。持續幾秒鍾至幾分鍾即清醒。暈厥時可有摔傷，一般不伴有抽搐及尿失禁。
引起暈厥的原因是各種因素引起的腦供血不足。
①心髒輸出量減少，可由於嚴重心律失常，心功能衰竭，心動過速，心肌梗塞，心髒瓣膜病等原因引起。當心輸出量減少，使大腦得不到足夠的血液供應而產生暈厥。
②血壓下降，由於各種原因引起周圍小血管擴張，血壓下降，腦供血不足發生暈厥。
③腦血管本身的疾病如腦梗塞，腦血管痙攣使腦供血不足。
④血液成分的改變如血糖低，動脈血缺氧。
⑤大量失血失液引起。
⑥腦外傷，神經細胞本身疾病引起。
2.暈厥的自查、自助與就醫
(1)血管抑製性暈厥：
這是一種最常見的暈厥。多見於體質較弱的年輕女性。在精神緊張，害怕，焦慮，悲痛，看到出血，打針，手術，饑餓，勞累，悶熱的天氣，長久站立或久病初愈等情況下容易發生暈厥。一般情況下有先兆，即開始時感到四肢發軟，頭昏眼花，麵色蒼白等；如在這時立即平臥，則可不出現暈厥。否則很快摔倒在地，意識喪失。持續幾秒鍾至幾分鍾意識恢複。清醒後感到全身乏力，頭痛等。一般無後遺症。
因暈厥發生快，在幾分鍾內自行恢複。一般情況下病人很少能在暈厥發作時就診。所以暈厥重在預防。對於這種暈厥平時盡可能避免誘發因素，如有慢性疾病者可給予針對性的治療。可用穀維素等調節植物神經功能的藥物。加強體質鍛煉，可跑步增強體質。因暈厥發作有先兆，一旦感到四肢發軟，頭昏眼花時即可平臥，往往可避免暈厥發作。
(2)直立性低血壓性暈厥：
主要特點是當病人於臥位或長時間蹲位站起時發生暈倒，意識喪失，血壓下降，持續幾分鍾意識恢複。這種暈厥無先兆。在以下三種情況下可發生直立生低血壓性暈厥：
①生理性障礙：有些孕婦、慢性疾病、長期臥床病人突然站起時因下肢血管張力低，血液蓄積於下肢，回心血量減少導致腦缺血而產生暈厥。
②藥物作用引起：有些藥物如氯丙嗪、胍乙啶等降壓藥，左旋多巴等藥物可引起直立性低血壓性暈厥。
③原發性直立性低血壓(Shy-dreger綜合征)：這是一種原因不明的中樞或植物神經功能失調。多發生於中年男性，直立位時出現暈厥，全身無力，臥位正常。伴有尿急或排尿困難，陽痿，皮膚出汗異常，嚴重者出現構音障礙，震顫，行走不穩等症狀。
對於直立性低血壓性暈厥平時應該注意，站立時動作要緩慢，下地後進行全身肌肉的活動，促進靜脈血液回流，必要時可穿緊身衣褲。盡量避免服用氯丙嗪等藥物。在藥物方麵可用麻黃堿，呱醋甲酯或許有效，也可用一些改善微循環的藥物。
(3)頸動脈竇性暈厥：
常見於突然轉頭或緊身衣領過高，引起突然倒地，意識喪失，發作時心率慢，血壓降低，多無麵色蒼白等先兆症狀。
這是由於頸動脈竇過敏引起暈厥。多由於頸動脈硬化，頸動脈竇附近病變壓迫和刺激頸動脈竇所致。如頸淋巴結炎，淋巴結核，頸部手術瘢痕等。如懷疑頸動脈竇性暈厥，可就診於內科或神經內科，平時不要穿過高過硬衣領的衣服。不要急速轉動頭部，可服用阿托品0.5mg每日2-3次。發作時血壓低、心率慢者可用麻黃堿等。
(4)排尿性暈厥：
這種暈厥幾乎全部發生於男性，青壯年多見。發作前無先兆。一般是在排尿中突然暈倒在地，意識喪失，幾分鍾後恢複。多於夜間或午睡後起床排尿時發生。可反複發生。因這種暈厥無先兆，故容易發生摔傷。
排尿性暈厥發作頻繁者可較長期服用阿托品預防發作，排尿時盡量取坐位或蹲位，增加外周阻力，防止血壓驟然降低，避免膀胱過度膨脹，發作時宜平臥，可用腎上腺素類藥物，如心動過緩者可用阿托品以對抗。
(5)吞咽性暈厥：
在患有食管、咽喉或縱隔疾病及高度房室傳導阻滯者可因為吞咽動作刺激迷走神經，反射性心率減慢導致暈厥，在膽絞痛、胸膜或肺受到刺激時可出現吞咽性暈厥。
如果暈厥發生於吞咽動作時，應該到醫院就診，注意檢查心髒、食道，必要時拍胸片，可及時發現這些部位的疾病。
(6)咳嗽性暈厥：
常在患有慢性肺部疾病時發生，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘，肺氣腫，百日咳或吸煙等。在劇烈咳嗽之後突然意識喪失，時間短暫，迅速恢複。亦可在隻咳一聲或大笑之後出現暈厥。
對由於咳嗽引起的暈厥者，首先應該治療原發病，酌情應用止咳藥，要注意預防感冒，戒煙。
(7)心原性暈厥：
心原性暈厥是最危險的暈厥，是由於心髒排血量驟然減少所致。最常見的病因是冠心病，心肌梗塞，心律失常，心肌缺血及藥物對心肌的毒性作用所引起。這些因素可造成心排血量降低致腦缺血而發生暈厥，甚至抽搐。這種暈厥一般無先兆。多數是在活動中或在用力時發生暈厥。發作時可出現麵色紫紺，呼吸困難，同時可有心率及心律的變化。
如果病人有心髒病病史而出現暈厥，應該懷疑心原性暈厥。因為這種暈厥發病急，病情嚴重，必須爭分奪秒的積極搶救，要及時送到醫院內科，醫師會讓病人住院治療。治療的關鍵是明確病因，及時行心電圖檢查，醫生將根據病情給予有效的治療。
(8)腦原性暈厥：
最常見的病因為廣泛的腦血管閉塞，短暫腦缺血發作，主動脈弓綜合征，腦血管痙攣等。
對於腦原性暈厥首先應該明確病因，應該及時到醫院檢查，可行腦血流圖檢查，必要時行腦CT掃描，醫生將會根據不同病因給予有效的治療。這部分病人大部分為中老年患者，既往患有高血壓，高脂血症等病，平時要注意對原發病的治療。注意飲食結構，宜食低鹽低脂飲食。
(9)低血糖性暈厥：
任何原因引起血糖降低將會出現頭昏、乏力、惡心、出汗，進一步將會出現意識不清，暈厥。嚴重者出現昏迷。這種暈厥發生緩慢，恢複也緩慢。一般常見於胃大部分切除後，應用胰島素或降糖藥物過量，早期糖尿病、胰島素瘤病人，嚴重肝髒疾病等。
低血糖性暈厥發生較其他暈厥發生慢，同時伴有出汗、心慌、虛弱、發抖等症狀。可到醫院內科檢查血糖，用高滲葡萄糖注射可迅速緩解。對於暈厥發作前有預感症狀時，可飲糖水或吃含糖食物預防發作。積極尋找病因，針對病因治療可減少複發。
第29章 驚厥
1.驚厥的含義
驚厥一般常發生於小兒。也可見於成人。當發現孩子突然兩眼上翻，喚之不醒，口吐白沫，四肢抽動時，父母往往焦急萬分，不知所措。這種現象，醫學上叫做\\\"驚厥\\\"。
驚厥俗稱驚風，為兒科常見急症之一。起病急，沒有預兆，突然發作，意識喪失，四肢肌肉抽動。若抽搐時間長，可伴有麵色發紫、腦細胞缺氧，可導致腦損傷，帶來不同程度的後遺症，甚至死亡。有的發作時突然摔倒在地，容易發生意外事故。所以，父母對驚厥一定要高度警惕，不能麻痹大意。
2.驚厥的自查
(1)高熱驚厥：
占兒童期驚厥的30％。多發生於6個月～3歲年齡。因為這階段小兒神經係統尚未發育完善，大腦皮質一有刺激容易發生興奮。高熱驚厥多在發熱後12小時內發生，體溫在38.5℃以上，多因呼吸道感染引起。驚厥發作為全身性抽動，發作時間不超過10分鍾，抽搐停止後小兒精神、神誌均正常，不留後遺症。熱退後兩周，腦電圖檢查正常。第一次發作後，有的孩子每次發熱都伴有驚厥，長到4－6歲後才逐漸消失。
(2)腦部病變：
除高熱驚厥外，有些驚厥還要考慮腦部病變，如腦膜炎、腦炎。此病可出現發熱、頭痛、嘔吐、精神差、整日睡覺等症狀，嚴重的可有驚厥、昏迷。若孩子有上述表現，要考慮可能患了腦炎或腦膜炎。如發生在夏季，首先考慮乙型腦炎；發生在冬末初春，除上述症狀外還發現皮膚有出血點，則流腦可能性最大；若發現臉部兩側腮腺腫大，又有腮腺炎接觸史，那麼孩子可能患了由腮腺病毒引起的腦炎。如開始以呼吸道或消化道症狀為主，繼而出現上述症狀時，要考慮患病毒性腦炎的可能。
(3)感染性疾病：
一些嚴重感染性疾病，如重症肺炎、中毒性菌痢、敗血症等，因感染產生的毒素刺激中樞神經而發生驚厥。除發熱、抽搐外，還伴有各種疾病的表現，重症肺炎可有咳嗽、氣急、紫紺等；中毒性菌痢可有腹瀉、大便帶膿血；敗血症伴麵色蒼白、精神委頓、肝脾及淋巴結腫大等。
(4)新生兒顱內出血：
新生兒期即有顱內出血，多數是由產傷引起。如小兒胎頭過大、產道過小、臀位產、急產、負壓吸引、高位產鉗等可使小兒頭受擠壓；或是因宮內缺血缺氧。小孩出生後表現尖叫、抽搐等興奮症狀，或嗜睡、昏迷、不吃、不哭等抑製症狀。如孩子有上述表現，顱內出血可能性較大。長期單純母乳喂養的孩子，如發生上述表現，同時伴有麵色蒼白，要警惕維生素K缺乏所致的顱內出血的可能，一般見於滿月後至3個月發病。
(5)缺鈣性驚厥：
是由於嬰兒低鈣血症引起，表現輕重不一，主要表現為不安、哭鬧、出汗多、屏氣、手足搐搦，甚至驚厥大發作，一日可發作多次，伴有血鈣降低及骨骼改變，3－6個月嬰兒頭顱骨觸壓似乒乓球感，6個月以上的嬰兒可出現漏鬥胸、雞胸等骨骼畸形。
(6)癲癇：
各年齡小兒均有發生，也可見於成人。癲癇的發作表現五花八門，有的表現為全身抽動；有的表現為突然點頭、彎腰、兩臂上舉；有的表現為失神，即進行的活動突然停止、語言中斷，兩眼呆滯；有的出現咂嘴唇、咀嚼、吞咽等動作；有的抽搐伴尖叫，發作時尿失禁，口吐白沫、雙眼上翻。發作持續時間短則幾秒，長則幾小時，發作後疲乏，頭痛。有的每日發作數次，有的數年發作一次。懷疑癲癇時應去醫院做腦電圖檢查，發現異常波發放即可診斷為癲癇。大量研究證明，癲癇和遺傳因素有關。但有一部分則與腦發育不全、腦外傷、腦炎、腦缺氧等因素有關，一部分因高熱驚厥，而後轉為癲癇大發作。成年人腦缺血、腦腫瘤、腦寄生蟲等也可出現癲癇，應進一步查明原因。
(7)中毒：
藥物中毒也可引起驚厥，常見藥物如胃複安(滅吐寧)量過大導致抽搐。食物中毒、一氧化碳中毒、有機磷農藥中毒等均可引起驚厥。
總之，任何原因引起的驚厥，均應迅速送醫院，及時治療，控製驚厥發作，尋找病因，進一步根治。
3.驚厥的自助與就醫
①對以往有高熱驚厥史的小孩，當一有不適，家長特別要警惕孩子是否發熱，尤其在第一天，家長可以用手掌觸摸小孩的前額，若覺溫度高於手掌心，應立即用體溫計測量體溫，這樣可以及早發現發熱，及時給予治療，防止高熱驚厥發作。
②小孩患病後注意觀察精神狀態：若發現小兒精神差，不活潑，不愛活動，主訴頭痛、想睡覺、嘔吐等，甚至抽搐，則應警惕腦膜炎或腦炎。
③注意觀察病人的麵色：如麵色蒼白，手足冰冷，抽搐不止，顱內出血可能性最大；若麵色發灰，血壓下降，腹瀉，大便帶膿血，應考慮中毒性菌痢的可能。
④皮膚出現瘀點或瘀斑，應考慮流行性腦脊髓膜炎和敗血症可能；皮膚有出血點或烏青塊，可能因出血性疾病引起。
⑤對上述各種原因引起的驚厥，均應立即送醫院治療，在醫生的指導下用藥。但在送醫院的路上，家人可以進行一般處理：驚厥的病人應平臥，給氧，鬆開衣領，牙齒之間放一根用軟布包好的木筷或牙刷柄，防止舌咬傷；要保證呼吸道的通暢，觀察呼吸、脈搏等情況；針刺人中等穴位止驚；高熱者應在頭部放冰袋或冷毛巾，用酒精擦浴，進行物理降溫；有窒息時可施行人工呼吸。