第9章 便血及嘔血
1.便血與嘔血的含義
嘔血是消化道出血經口腔嘔出，通常為咖啡渣樣，大量的活動出血也可為鮮紅血塊。便血就是消化道出血後由肛門排出。便出的血可為鮮紅、暗紅，也可為柏油樣，便血的顏色取決於出血的部位、血在消化道內停留的時間長短、出血量的多少。上消化道出的血由於受胃腸消化液的作用，可為黑色便，出血部位越靠下，血便的顏色越鮮紅。少量的出血難以用眼睛分辨，可借助化驗大便潛血來判斷。
2.便血與嘔血的自查、自助與就醫
(1)非消化道出血的假性便血：
①吞咽血液所致便血：若食了過多的雞血、豬血或動物肝，如果乳兒母親乳頭破裂出血，嬰兒吸奶時吞入，兒童鼻腔、口腔或牙齦出血時咽下血液等，上述原因均可出現大便發黑或柏油樣大便，大便化驗隱血試驗可呈陽性，要注意區別。出現這類便血的成人或孩子沒有消化道的其他症狀，精神、麵色都正常，不屬於病態。
②服用某些藥物：如服用了補血的鐵劑，治胃病的鉍劑或某些中藥，也會使大便發黑。
③肛裂大便秘結，常常會有肛裂出血。大便時肛門疼痛，便後帶血。一般出血量不多，血色鮮紅，血液附著於大便表麵，不與大便混合。
(2)胃出血：
如果患者平素常有上腹部饑餓性疼痛，或伴返酸、噯氣，或者長時間服用阿司匹林、消炎痛、強地鬆等藥物，並排出柏油樣黑色便，這種情況很可能是上消化道潰瘍出血。如患者還有進行性消瘦，還要警惕胃癌出血。一般來說出血多於70毫升，才可出現柏油便。
因此隻要發現柏油便，就決不可掉以輕心，考慮上消化道出血者急需去醫院就診，明確診斷後，病情輕的可在醫生指導下在家中服藥治療。除了定時服藥外，要注意飲食調節，遵照醫生指示給予合理飲食。一般先給流食，像米湯、牛奶，逐漸過渡到半流食如稀粥、爛麵條，再由軟食過渡到普通食物。要少食多餐，不能吃粗糙含渣的食物，不能吃生冷食品，不然，會損傷胃腸道粘膜，加重出血。若出血較多，就要禁食，讓胃腸道充分休息，靠輸液來維持生命，這隻能住院治療。
(3)肝硬變上消化道出血：
如果患者原有肝髒病變，或多年酗酒，出現嘔血、便血，則應考慮肝硬化所致上消化道出血。這種出血來勢凶險，可於短時間內導致出血性休克，應立即叫急救車送醫院處理。因此對於肝硬變患者一定注意飲食起居：如避免發怒，不吃硬食物、刺激性食物，避免暴飲暴食等。
(4)結腸炎、結腸腫瘤：
如果反複出現大便帶血，便次比以前增多，伴腹瀉，腹痛，或排便不規律，應考慮結腸病變，如潰瘍性結腸炎或結腸腫瘤。慢性結腸炎可轉化為結腸腫瘤，因此有必要進行結腸鏡檢查。
(5)細菌性痢疾：
如果患者發燒、腹痛、排出膿血便，伴裏急後重，提示是患了細菌性痢疾，應就醫於傳染科或婦科，並應注意妥善處理好患者糞便，以免傳染他人。
(6)腸套疊：
多見於2歲以下嬰兒。孩子有陣發性哭吵，可伴嘔吐。較大的孩子會訴陣說發性腹痛。安靜時，腹部可摸到臘腸樣包塊。用開塞露通便或肛檢，可排出果醬樣大便。大便隱血試驗陽性，患兒麵色較差。
懷疑腸套疊的小孩，應即刻去醫院找外科醫生診治。醫生會給孩子作空氣灌腸，使腸子複位。如果空氣灌腸不能使腸子複位，可能需要手術複位。
(7)急性壞死性腸炎：
多見於小兒和青少年，亦可見於新生兒期及嬰兒期。全年可發生，以夏秋季多見。起病急驟，表現為腹痛、嘔吐、腹瀉、便血和發熱。腹痛為持續性，呈陣發性加劇，多為全腹痛。起病不久，即出現嘔吐、腹瀉。大便初為水樣，含有粘液，幾小時後即出現便血。大便呈洗肉水樣或果醬樣，伴有特殊的腐敗腥臭味。發熱在38℃左右。病嚴重時，可達39℃以上或體溫不升，同時有麵色蒼白、神萎、四肢不溫、出冷汗等休克症狀。
因此懷疑壞死性腸炎應立即就醫。
(8)過敏性紫癜：
多見於兒童和青少年。是由於患者對某種飲食、衣物、藥物或環境因素發生過敏反應而引起。主要表現為臀部及雙下肢皮膚暗紅色、大小不等、高出皮麵的紫癜。2／3以上小兒有腹痛或腹部壓痛。約有半數小兒可出現血便或大便隱血試驗陽性。這樣很容易與外科急腹症相混淆，待皮疹一出現，就可明確診斷。
(9)血小板減少性紫癜：
多見於兒童及青少年。多數患者發病前3周有病毒感染史。此病特點是皮膚粘膜廣泛出血。皮疹呈針尖大小，色紅，散在分布。有時以鼻、牙齦出血為主訴。血小板減少引起胃腸道出血不多見，便血常是口、鼻出血後咽下所致。血小板計數明顯減少即可確診。
(10)血液病：
如血友病、再生障礙性貧血、白血病等。患血液病的人，皮膚粘膜很容易出血，且不容易止住。這些患者出現便血，一般量較多，病勢也較凶險。
如果在出現便血的前後幾天內，皮膚出現紅色皮疹或瘀血斑，應考慮血液或血管疾病引起的便血。醫生會根據皮疹發生的部位、形態及血液化驗報告，作出明確診斷。隻要積極對症治療，便血會很快得到控製。同時，出血多時，也要禁食。能進食的，也要吃半流食，不能吃多渣、粗糙的食物。
第10章 急性腹痛
引起急性腹痛的原因很多，其共同特點是發病急、變化快、病情重。病因可由於腹內髒器病變及腹外髒器病變兩種。腹內髒器病變可由髒器的炎症、穿孔、破裂、梗阻、套疊、扭轉、絞窄等，這在臨床稱為急腹症。急性腹痛的病因診斷，需根據疼痛發生的誘因、疼痛的部位、疼痛的性質、疼痛的伴隨症狀等綜合判斷，為敘述方便，此處以不同部位疼痛分別敘述。
1.急性右上腹痛自查、自助與就醫：
(1)急性膽囊炎、膽石症：
如果您在高脂肪餐後出現劇烈右上腹痛，伴發冷、發燒、惡心、嘔吐，應想到可能患了急性膽囊炎。急性膽囊炎是由於膽囊管堵塞（多為結石堵塞）和細菌感染引起的膽囊急性炎症。90%合並膽結石。本病多見於女性，腹痛多發生於高脂肪晚餐後，開始為上腹痛，很快轉移到右上腹，持續性右上腹痛伴陣發性加劇，有時向右肩部放散。體溫可達38度左右，少數人還有輕度黃疸。如果用手按壓一下疼痛的右上腹部，右上腹部發硬（醫學上稱肌緊張），有時可觸到腫大的膽囊。
如果懷疑患膽囊炎膽石症，應立即到外科或內科就醫，醫生還要為您進行膽囊B超、血液化驗檢查，及有效的抗炎治療，必要時還可能進行手術治療。
對於急性膽囊炎膽石症發作，最要緊的是\\\"及時\\\"，如果炎症拖的時間太久，會使發炎的膽囊組織易碎、和周圍粘連，加大手術難度或使手術失去機會，嚴重者發生膽囊穿破造成腹膜炎等。因此一旦懷疑本病，您必須立即急診就醫。
(2)膽道蛔蟲症：
如果是一小孩突然出現急性腹痛，他以前大便排出過蛔蟲，這次為劇烈的右上腹鑽頂樣疼痛，您用手按壓他的右上腹，如果腹部柔軟，孩子可能患了膽道蛔蟲症。
這種病通過膽囊B超及大便蟲卵檢查可確診。您在送孩子就醫之前可給孩子試服一些食醋，酸的食物有安蛔止痛作用。
(3)肝髒破裂：
如患者過去有肝膿腫，肝血管瘤，或肝癌，這次突然出現劇烈右上腹痛，甚至伴有四肢發涼、出冷汗等休克症狀，應考慮原有的膿腫、癌、瘤破裂，您應立即急診就醫。
(4)結腸癌肝曲部位梗阻：
結腸癌患者如果出現急性右上腹痛，應考慮是否出現了肝曲部位結腸梗阻。可借助結腸X線片確診。
(5)急性心肌梗塞：
典型的心肌梗塞疼痛在心前區、前胸部偏左，不少急性心肌梗塞疼痛部位不典型，尤其是一些老年人，心肌梗塞表現為腹痛，因此對中老年人出現急性腹痛，一定要查心電圖。
(6)帶狀皰疹：
右側帶狀皰疹在皰疹沒出來時可表現為急性右側腹痛，由於疼痛劇烈，有時甚至誤以為急腹症，但帶狀皰疹有局部皮膚感覺過敏，患側皮膚有燒灼樣感覺。
2.急性上中腹部、臍部疼痛自查、自助與就醫：
(1)胃腸穿孔：
如果患者原來有慢性胃潰瘍、胃癌，或是一個正在患傷寒症的人，突然發生的劇烈上腹痛，疼痛部位壓痛厲害，用手按腹部疼痛處，腹肌很緊張甚至腹部硬如木板，提示急性胃腸穿孔。如急性胃十二指腸穿孔、胃癌穿孔、傷寒合並腸穿孔等。
懷疑胃腸穿孔時，必須立即到急診科或外科就醫，醫生會為患者腹部透視明確診斷。因為胃腸穿孔後胃腸道內的空氣跑到了腹腔，腹部X線透視，可見\\\"膈下遊離氣體\\\"。確診後醫生會為患者施行急診手術。
(2)急性胃擴張：
急性胃擴張多見於暴食後或進食前有情緒激動的人。於暴食後1-2小時，突發上腹部或肚臍周圍持續性脹痛，或隱痛，伴嘔吐，呃逆。檢查腹部，腹部柔軟，也無腹瀉，檢查腹部X線可見擴大的胃泡，和胃內大量食物影像。
如果懷疑是急性胃擴張應到外科或急診科就醫，醫生可給患者進行胃腸減壓，也就是利用一種醫療設置把胃裏的食物抽出來，以解除患者痛苦。
(3)胃粘膜脫垂症：
如果是一位中老年男性，餐後突然中上腹痛，應想到胃黏膜脫垂症。胃黏膜脫垂症是由於胃竇部黏膜脫入十二指腸所致。常發生於中老年男性，表現為突然發作的上腹部持續性劇痛、惡心、嘔吐等，進食後可突然發作，右側臥位疼痛可加重，改變左側臥位後疼痛可突然消失。胃黏膜脫垂發生腹痛時腹部可有壓痛，但無反跳痛，也無腹部肌肉緊張。本病患者發生急性腹痛後可先采取改變體位的辦法，仍不能緩解時，應及時就醫。患本病者，平時應注意盡量少吃多餐、餐後不要右側臥位。
(4)急性胰腺炎：
急性胰腺炎多在飽餐、飲酒或精神激動後誘發，也有時在膽道蛔蟲症以後誘發。表現為上腹部持續鈍痛、鑽痛和絞痛，有時疼痛成束帶樣向腰背部放散。仰臥時疼痛加重，坐位、向前傾時疼痛減輕，疼痛陣發性加劇，向左肩部放散，伴發熱及劇烈嘔吐。
急性胰腺炎嚴重時可發生胰腺壞死，胰腺分泌的消化液逸入血液中可並發休克和多髒器功能衰竭，危及生命。因此如懷疑急性胰腺炎，應立即急診就醫並準備住院治療。此間患者要禁食。
(5)急性心肌梗塞：
如為中老年人過渡勞累、生氣、飽餐後出現急性腹痛，千萬不要把心肌梗塞排除在外。不少急性心肌梗塞疼痛不在心前區，而表現為腹痛。尤其對中老年人出現上腹痛，一定要查心電圖，以免發生誤診，有時甚至在慌亂的就醫途中發生猝死。
如高度懷疑是急性心肌梗塞，您最先要做的，就是令患者立即安靜休息，如有硝酸甘油片，可給予舌下含1-2片，可能的話給予口服阿司匹林及鎮靜劑。與此同時撥打電話，叫救護車。
(6)其他：
急性出血性壞死性腸炎，腸係膜動脈梗阻，急性腹部血管阻塞及血管瘤破裂，心包炎等也可出現急性上腹痛，應加以鑒別。
3.急性左上腹痛自查、自助與就醫：
(1)脾破裂：
如在經受暴力後出現左上腹的疼、壓痛、腹肌緊張、休克，應懷疑為脾破裂。脾破裂如不給予及時手術，可於短時間內發生出血性休克危及生命。因此對於受暴力（如撞擊、翻越高牆跳下等）後出現左上腹痛，哪怕並不劇烈，也應密切觀察有無頭暈、出冷汗、麵色白、血壓下降等失血性休克症狀。尤其是有些男孩淘氣，不敢向家長說出實情，更應及時外科就醫。
(2)脾梗塞：
脾梗塞常由於心髒出來的凝血塊堵塞了脾髒回流的血管所致。如果一位風心病的病人，突然出現劇烈的左上腹刺痛，疼痛向左肩胛部放散，深呼吸疼痛加重，左上腹可觸到腫大的脾髒，應懷疑本病。因為風心病患者的心髒內可存有一些小血栓，脫落後隨血流進入脾髒血管可堵塞脾髒的血管。懷疑本病時應立即就醫，醫生可及時采取一些溶栓手段。
(3)左側帶狀皰疹所致的神經痛：
帶狀皰疹是一種神經末梢的病毒感染性疾病，在皮疹尚未出來時，因其劇烈疼痛可被誤診為急腹症，本病可出現僅限於身體半側的皮膚感覺過敏，按壓腹部疼痛僅在表淺處，無其他腹部症狀。