正文 第三章 燒傷早期損害(二)(1 / 3)

膠體通常選用血漿或全血,以血漿為主,血漿與全血比例視血液濃縮程度而定。大麵積1度燒傷病人需應用一定量全血替代血漿。血漿代用品在燒傷休克液體複蘇中無肯定的優越性,不主張應用。

若有額外水分喪失,水分量應當相應增力,參照血清鈉水平補充水分。

膠體、電解質溶液和水分應當交替輸注。特別重要的是不能在短時間內輸給大量5%葡萄糖溶液,以避免發生稀釋性低血鈉症而導致體液低張,發生腦水腫。若病人入院時已呈現休克,由於組織缺氧更進一步減少功能性細胞外液間隙和有效循環量,此時需要更多的膠體和電解質溶液才能維持有效循環量,通常需超出公式的預算。

若由於第一個24小時液體補充不足而致嚴重休克,在第二個24小時中液體量需相應增加。

液體複蘇需要量個體差異極大,並受一些因素影響如燒傷深度、部位、原因、病人年齡、心血管代償情況、轉運距離和開始液體複蘇的時間等,因此液體複蘇公式計算的預算量僅作參考。

液體複蘇的監護各種液體複蘇公式是一“預算”公式。在液體複蘇過程中必須根據病人對燒傷和治療的反應,亦即實際需要量,調整液體複蘇計劃,決定輸液速度和輸入液體的種類,以獲得有效的複蘇,因此在液體複蘇過程中要選擇一些能反映循環血容量和組織灌注狀況的參數進行監測。

神誌:反映腦組織灌注情況。神誌清晰、安靜不煩。在已應用適當鎮靜止痛藥物和排除氣道梗阻所致缺氧後,病人煩躁不安通常為循環容量不足,腦組織缺氧所致,表示輸液量不足,需加快輸液速度,增加輸液量,決不要歸諸於病人不合作和重複應用鎮靜止痛藥物。

口渴:低血容量的早期症狀,口渴程度通常與燒傷嚴重程度相平行,不能被飲水所緩解,越喝越渴,不能作為指導補液的指標,亦不能隨意滿足病人煩渴欲飲的要求,否則可能發生嘔吐或急性胃擴張,甚至造成體液低張,發生腦水腫。

脈搏:嚴重燒傷後即使無循環容量不足,因此不能單憑脈搏次數判斷是否存在循環容量不足。如果脈搏有力、清晰、毛細血管充盈良好、四肢末端溫暖、每小時尿量滿意,則脈速不是輸液量不足的表現。反之,脈搏細弱,毛細血管充盈不良,四肢末端冷應考慮循環容量不足。每分鍾脈搏次數120次,心音強或脈搏有力,通常表示無循環容量不足。老年人容量缺失時,因為心髒無能力顯著增加心率,脈搏次數可不快。

血壓:燒傷休克雖為低血容量性休克,但不同於急性出血性休克,容量的缺失是前進性,出現低血壓時,表示休克已進入失代償階段,辛燒傷病人中血壓不是一個判斷有效循環量的敏感而可靠的指標。

尿量:傷前腎功能正常,而無糖尿和滲透性利尿,無充血性心衰的病人,尿量間接反映有效循環量,可反映內髒灌注的狀況,因為腎血流量的維持表明其它器官有適當灌注。尿量是一項監護有效循環量的可靠而簡易的指標,但應用利尿劑時,尿量不再反映全身灌注狀況。凡成人燒傷總麵積20%,兒童燒傷總麵積10%都應當放置導尿管,監護每小時尿量。每小時尿量與補液量相關。每小時尿量成人應維持在30~50毫升或兒童為11毫克。少尿在排除導尿管因素後,若傷前腎功能正常,應認為反映有效循環量不足,需加快輸液速度,增加輸液量,而不是首先應用利尿劑。在短期內加快輸液速度增加輸液量後,尿量仍不增加,應當考慮少尿為腎髒因素,再應用利尿劑。

周圍循環:肢體遠端發涼,毛細血管充盈時間延長,足背動脈搏動細弱,表明組織灌注不良。周圍循環差應加快輸液速度。肢體深度燒傷病人周圍循環受局部因素影響,作為一項監護指標價值不大。

血氣分析:動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和應是嚴重燒傷和吸入性損傷病人的常規監護指標。在無吸入性損傷時低氧血症和低通常為液體複蘇不當,須加快輸液速度,增加輸液量。導管給氧或用呼吸機;表示換氣功能不良,需應用呼吸機;根據和缺失的程度指導堿性藥物的應用。持續堿缺失表示灌注不足。在吸入一氧化碳或氰化物直接損害線粒體功能或缺氧時亦導致糖酵解,此時堿缺失不單純反映容量狀況。

血清鈉水平:在液體複蘇過程中體液應保持在等範圍內。在短時間內輸給大量水分或因病人煩渴無限製地給予口服水分可造成細胞外液稀釋性低張,血清應限製水分輸給。

常用的一些臨床觀察指標已足以指導液體複蘇。肺動脈壓和肺動脈狀壓測定是一項侵入性檢查,在易感性增加的燒傷病人中有發生感染的潛在危險,另外可發生栓塞、心髒並發症等,因此一般不主張應用導管。除非有特殊指征如並發急性腎衰、嚴重心髒疾患和複蘇困難的病。

液體複蘇相關性並發症老年、兒童和延遲複蘇者易發生並發症,多半是與液體複蘇不當有關,常見的原因為輸液量不足和輸液逾量。

高血鈉症:常見於①應用高張電解質溶液複蘇;②大麵積燒傷病人創麵暴露,應用幹熱療法時,經創麵喪失的水分量估計不足而水分補充未相應增加。高血鈉症的結果造成細胞內脫水,若細胞內脫水程度超過細胞耐受的水平則細胞死亡,血清鈉為臨界水平。臨床表現為創麵非常幹燥,血清和尿滲透壓升高、血尿素氮升高、尿鈉減少。

另外,兒童頭麵部深度燒傷,極易發生高熱、抽痙和昏迷,但血清鈉水平在正常範圍內,細胞外液不呈現低張,顯然不是稀釋性低血鈉所致的水中毒。這可能與兒童中樞神經係統不穩定的生理特點有關,亦可能是容量不足的一種表現。治療以退熱、止痙為主。應用安乃近、激素、巴比妥鈉,而不輸給高張鹽水。若無循環容量不足或補充一定容量後可應用人工冬眠合劑,以降低機體的強烈反應,又可降溫和止痙。

肺水腫:隨著液體複蘇技術的進步,現在傷後48小時內因液體複蘇逾量所致的肺水腫已少見。肺水腫多半是與吸入性損傷,特別是與某些化學物質的吸入有關。因液體逾量所致的肺水腫是由於靜脈輸入過量的電解質溶液、膠體或短期內輸液速度太快,循環容量突然增加而致肺毛細血管壓增加。易發生在少尿、潛在左心功能不全和老年病人中。臨床表現為呼吸突然增快、困難、陣咳、咳出大量粉紅色泡沫樣痰,有時為血性痰,煩躁不安,大汗淋漓,心率增快,肺部可聞濕性羅音,起初局限在肺底,以後擴展到全肺,同時可伴有哮鳴音。胸片大多不呈現肺水腫典型的蝴蝶影征象。