三、手術治療
手術治療是指應用手術方法去除深度燒傷創麵的壞死組織，並立即覆蓋自體皮或暫時性創麵覆蓋物如生物敷料或合成生物材料。
I度燒傷，焦痂自然分離形成肉芽組織的脫痂過程，亦是焦痂感染的過程，大麵積深度燒傷病人應用這種脫痂療法，由於創麵廣泛開放引起的代謝紊亂與細菌入侵，最終因燒傷創麵膿毒症，嚴重營養不良，多髒器衰竭等死亡，死亡率極高。自1966年以後，大麵積深度燒傷病人采用早期切（削）痂，立即應用同種異體皮或異種皮覆蓋創麵，然後采用混合移植或更植的方法，取得了滿意的療效。上海第二醫科大學附屬瑞金醫院的統計資料表明：燒傷總麵積、燒傷指數度燒傷麵積度。
為此，目前對深度燒傷創麵的處理，都主張采用手術治療；而大麵積深度燒傷病人，由於自體皮供區缺乏，通常在早期手術切除大部分焦痂後，剩餘的焦痂等待其自然分離，或傷後3~4周時將尚未分離的焦痂進行擴創。
燒傷手術治療與其他外科手術原則相同，手術期的處理往往是手術成敗的關鍵，為此，在術前、術中、術後應注意以下事項：
術前保持機體內環境穩定，糾正水、電解質和酸堿紊亂。適量輸血，補充血容量及維持血紅蛋白水平，但亦需避免血液濃縮。
有多髒器功能損害時，應采取慎重態度.衡量病人能否耐受手術創傷和麻醉。
手術前應檢查及維護心、肺功能。
手術前一天開始應用對燒傷感染常見細菌敏感的抗生素，在術中也應按時給予，以保持術中血液內有效抗生素濃度，因為手術操作易導致感染擴散。
削痂療法提出此法以後；目前已廣泛應用於深I度和淺I度燒傷創麵的處理。
削痂療法的優點是保存了雖受損但尚有活力的上皮組織。即使淺II度燒傷，亦能保存一部分未燒傷，因而使愈合後外形飽滿，植皮區具有彈性。削痂療法具有縮短深度燒傷創麵的療程，減少並發症，疤痕增生輕，功能良好等優點。
削痂手術的時機：最適宜的時間為傷後3~5天，早期水腫未退，過遲容易感染中小麵積燒傷，隻要全身條件許可，宜盡早手術。因為①末梢循環差，缺血缺氧的時間長，使血流滯區細胞死亡；②創麵在暴露的條件下水分丟失快，細胞脫水，使未壞死的細胞繼發壞死；③隨著時間的延長，感染機會逐漸增加。
削痂基底的判斷：理想的削痂手術，應當既徹底去除燒傷壞死組織，又最大限度地保留皮膚深層尚有活力的上皮組織。這有賴於術者對燒傷深度的正確判斷，及手術時對基底的正確認識。使用止血帶時，深I度燒傷創麵削痂基底色，組織致密，濕潤而有光澤，組織健康，無網狀血管栓塞和呈青黑色的壞死組織，這表示已無壞死組織殘留，放鬆止血帶後可見密集點狀出血。若基底出現不均勻的出血，說明壞死組織未削幹淨。基底出現黃色脂肪組織時，表明削得太深，已將部分殘存的上皮組織削去。I度燒傷創麵削痂後，出現有明亮光澤的脂肪組織和健康的血管網，為削除的合適水平。但有時肉眼辨認不夠確切，手術往往不是削得不夠，殘留壞死組織導致手術失敗；就是削得過深，犧牲部分殘存的尚有活力的上皮組織，增加自體皮的需要量。目前，亦有人主張使用藥物染色藍染色法識別壞死組織，有一定可靠性。其方法是在手術前48小時可靜脈內注射或局部注入美藍2~4厘米，術中可見壞死組織藍染，生理鹽水清洗不褪色，而有活力的組織由幹有血循環，吸收後從尿中排出，所以不染色。
削痂方法：一般采用徒手滾軸刀削除壞死組織，取皮操作技術。要求手術區創麵平整、豐滿、有一定張力。若凹凸不平部位，宜先皮下注射無菌生理鹽水力爭一次削除，達到預定的厚度，避免重複削切，以減少失血量。削痂深度，除與刀具刻度有關外，還與刀刃與創麵的角度，施刀的壓力有關。不論削痂的深度如何^均須徹底止血，脂肪層出血少，止血易；淺筋膜上削痂，創麵滲血多，可先壓迫止血，較大出血點，應予以結紮止血；真皮層平麵削痂彌漫性滲血，采用熱鹽水紗布墊或腎上腺素溶液紗布壓迫止血。基底殘存上皮組織較多，預計在暫時性創麵覆蓋物保護下可上皮化，削痂術後立即選擇合適的暫時性創麵覆蓋物如甲殼人工皮、輻照豬皮覆蓋創麵。
削痂手術失敗的主要原因：①殘留壞死組織；②止血不完善造成血腫。③術後創麵感染；④皮片固定不良；⑤削痂後創麵未用自體皮、異體皮、異種皮或其他創麵覆蓋物覆蓋。
切痂療法切痂療法已成為大麵積II度燒傷創麵的一種常規治療方法。在我國采用切痂療法結合混合移植治愈I度燒傷麵積90%的病人已非罕見。
切痂手術的時機：對I度燒傷麵積5%，總麵積20%以下的成人，無休克危險者，可於入院時當即手術；對化學毒性物質致傷，如無機磷、鉻酸等，因通過創麵吸收後將引起中毒，為防止和減輕其中毒的危害.盡可能進行早期切痂，時間越早越好；對大麵積度燒傷患者，首次切痂時間一般為傷後4~7天，因為燒傷創麵在磺胺嘧啶銀霜劑的保護下，下組織細菌在傷後一周內，一破5%、在此時間內手術，既可減少因局部組織感染而致侵襲性感染的機會，又可減少因局部嚴重感染而造成植皮失敗的危險。且此時休克期已過，但燒傷水腫尚未完全消退，手術時，層次比較清楚，便分離和止血。分次切痂時，二次切痂手術的間隔一般為3天。若手術後病情不穩定，則須待病情稍穩定後再次進行手術。老年和兒童，隻要全身情況許可，尤應優先考慮切痂手術。
關於一次切除焦痂的範圍：以往一般認為不超過20%體表麵積是安全的，目前趨向第一次切痂去除大部分I度焦痂，使殘留的壞死組織對生命威脅的危險性減少到最低程度，在兒童及青壯年病人，一次切痂可達40%~50%體表麵積，甚至更大。但一次切痂麵積的大小，應根據病情、血源與手術人員等條件決定，即需要有充足的血源、良好的麻醉條件、一定經驗的手術醫師和相互間配合、術中監護，病人內環境穩定而無明顯的膿毒性臨床表現。手術盡可能在2~3小時內完成，因為手術時間過長，可能增加術後並發症。手術後並發症的發生無關。因此，若病人情況許可，手術時間可適當延長。
創麵膿毒症手術的禁忌征：根據外科處理原則，在全身應用敏感抗生素控製感染的同時，應切除壞死組織及清除病灶，才能控製局部及全身感染。當然，在手術時盡可能一次切除焦痂，若一次難以切除者，則應將可疑的感染灶切除。臨床實踐已證明，將感染創麵全部切除，往往可以獲得明顯的治療效果。
焦痂切除一般切至深筋膜，因為沿深筋膜層分離，可徹底切除細菌可能侵襲的痂下脂肪組織，手術平麵清楚，出血少，基底血液供應良好，故植皮存活率高。
手術方法：四肢切癡，宜在止血帶下進行。手術一般先沿焦痂的四周切開；肢體環形燒傷在最高和最低平麵作切口，再沿肢體的外側縱形切開至深筋膜，隨手術進程翻轉已遊離，稍加牽拉，暴露創麵基底，沿焦痂與深筋膜平麵用手術刀進行分離.手術刀刃應向焦痂麵。在切癤時.應盡可能保留主要血管，如大隱靜脈、小隱靜脈、貴要靜脈，在該處可保留一層菲薄脂肪組織。切痂時應注意保護肌腱.特別是下肢跟腱。在踝關節切痂時，極易誤入跟腱深部疏鬆結締組織，容易誤傷跟腱，為此，踝部切痂時，當分離到小腿側麵後1/3時，應改由後部跟腱的遠端切開焦痂，再潛行分離，在直視情況下，逐步向上伸展，這樣可避免誤傷跟腱。在切痂時若發現有肉壞死或栓塞的血管，應一並切除。總之，要求一次徹底切除所有壞死組織，不應殘留任何壞死組織。手、足的熱擠壓傷或電燒傷，壞死深達肌腱、切痂時應盡可能保留這些組織。而采用皮瓣或帶血管肌皮瓣覆蓋，遊離植皮因皮片不能成活，不能起到保護肌腱、骨骼的作用。必須強調指出，尤其在放止血帶時不宜同時放鬆，以免引起血容量瞬時流入四肢而引起休克。