隨著農村經濟社會發展和農村城市化、城鄉一體化的進程，在全國不同的地區，將會出現三級（縣、鄉、村）、二級（縣、村或社區），甚至一級（村或農村社區）多種形式並存的局麵。筆者認為，新形式下應根據服務半徑、人口數量、地理位置、距離條件和交通狀況等，按照方便群眾、便於管理、體現公平、節省費用的原則，打破行政區劃，合理配置農村衛生資源。在農村醫療衛生機構的層級方麵要務實，能壓縮的就壓縮，既沒有效益又自身缺乏存在合理性的就不要強行扶持。有的地區適合三級，有的地區則宜將三級壓縮到兩級，甚至一級。這種配置的優點在於：一是避免衛生機構低層次重複配置，資源分散，導致不必要的閑置和浪費。二是在城市郊區和城鄉結合部，農民患者從村衛生室或農村社區直接轉到就近的市級及以上衛生機構做進一步診治，方便、及時、快捷、減少中間轉診程序，節省時間和費用。三是將資源重點投入村衛生室建設中，務實地辦好村級衛生機構或農村社區，使農民就近在村衛生室獲得預防保健和小傷小病的治療。四是解除農民對實施新型農村合作醫療的顧慮和誤解，有利於調動農民參加新型農村合作醫療大積極性。當然，在壓縮層級的同時，必須加強法製管理，嚴格機構準入製度，對醫療質量進行有效監管。
第四節 新型農村合作醫療基金測算方法研究
新型農村合作醫療的實施，關鍵有賴於科學可行的實施方案，而做好實施方案的基礎是要搞好基線調查對合作醫療基金及相關因子進行科學測算。本文借鑒風險管理學和醫療保險的原理方法及當前合作醫療的測算方法，較為全麵的探討了新型農村合作醫療基金、人均籌資額和個人籌資標準的測算方法，為新型農村合作醫療方案設計提供參考依據。
一、新型農村合作醫療測算理論基礎
合作醫療基金測算有兩種基本方法，一種是“以收定支”，即根據當地政府、鄉村集體經濟和農民個人籌資能力和繳費意願，確定籌資水平和分擔比例；另一種是“以支定收”，即根據農民的衛生服務需要及以往的醫療費用支出來估計醫藥補償費、儲備金和保險因子等，再結合補償比求出費率水平。
關於合作醫療的補償範圍，《關於建立新型農村合作醫療製度的意見》中提出，“農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。有條件的地方，可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用相結合的辦法，既提高抗風險能力又兼顧農民受益麵”。
二、新型農村合作醫療基金測算主要組成
根據醫療保險測算的原理和方法以及新型農村合作醫療具體情況，可將新型農村合作醫療基金分為：合作醫療醫藥補償費、健康體檢資金、大病救助金、風險儲備金。
新型農村合作醫療基金測算公式：
P=M+H+C+R
其中，P：合作醫療基金
M：合作醫療醫藥補償費
H：健康體檢資金
C：大病救助金
R：風險儲備金
下麵對四部分具體組成和測算步驟進行解釋：
1．關於合作醫藥補償費（M）的測算
在合作醫療基金中，醫藥補償費的計算可表述為：
醫藥補償費=醫療費基線數據×增加係數×保險因子×補償比
合作醫療對入保人群醫療費用的補償主要采用共付形式，具體費用分擔方式大致有按比例分擔、扣除法分擔、限額法分擔及混合型。
1．1．門診次均費用和住院次均費用
門診次均費用=門診總費用/門診總人次
住院次均費用=住院總費用/住院總人次
1．2．醫療費補償比
在“大病統籌”的合作醫療方案中，醫療補償比的確定可考慮以下三種方式：
一是按不同費用支付水平確定不同的補償比，通常是在一定範圍內醫療費用越高補償比越高；測算時先用應總籌資額/醫療消費總額×100%算出樣本區參考的補償比例，同時：統籌考慮以下原則：
a．以大病統籌為主，兼顧公平
b．方便農民就醫的原則（小病不出村鎮）
c．有效降低（節約）醫藥費用支出的原則
d．充分利用鎮村衛生資源的原則
在遵循上述原則的前提下，確定鄉、村兩級門診就診費用的報銷比例和鎮醫院特殊檢查、鎮醫院住院、上轉定點醫院就診費用的報銷比例，將主觀設定的報銷比例和調查的出的各類費用進行計算，從而得出全年的總支出，對照可能籌集到的資金總額，並反複進行試算平衡，最終確認報銷比例的可行性。
二是補償比例浮動，即年初不定，年底將當年符合標準的大病費用合計，除以保險給付金，如果當年大病患者多，補償比就低，反之則高；
三是不確定補償比例，年終由合作醫療管理機構對申請給付人員逐個排隊，根據其經濟條件的好壞決定補償比的高低。在實踐中，上述方法各有所長，有的公平性較好，有的透明度較高。總之，“大病統籌”的合作醫療模式在確定合理的醫療費用補償比時，既要體現受益的公平性和管理的透明度，又要確保大病補償的目標，防止“因病致貧”。
在醫藥費補償比的測算中，通常采用的是以數學模型為基礎的“精細法”和非數學模型的“粗估法”。
1．3．年門診就診率和住院率的計算
年門診率=兩周就診率×26×100%=2周內就診人次數/調查人數×26×100%
年住院率=年住院人次數/調查人數×100%
1．4．合作醫療的保險因子
保險因子是用來衡量不同補償比引起的醫療費用變化程度的一個指標，是保險費率測算的重要參數。科學的計算保險因子的方法是模型法，如奈華·鄧提出的四部模型，也可以用實驗設計的方法來簡易估算因子的大小。但這兩種方法都是對已參加保險的人群，通過實施不同的補償比來觀察醫藥費用的變化，而對於尚未實行醫療保險的地區其應用價值有限。為解決新開展合作醫療的試點地區在基金測算時對保險因子的估計所遇到的技術問題，特提出用需求釋放來代替保險因子。
需求釋放是指實施合作醫療後人群醫療服務需求的增加量，其來源主要有兩個方麵：一是實行合作醫療後，解除了一部分農民因經濟困難原因而有病未能就診、未能住院，使人群的醫療服務需求量比實施合作醫療前增加；二是由於醫療需求的不確定性，使醫療保險中潛在的“道德損害”因素，即供方在經濟利益的驅動下，可能發生誘導需求，需方對醫療價格的敏感性下降，可能尋求不必要的醫療服務，甚至替代他人來獲取服務。因此，必須考慮目標人群的需求釋放。通常情況下，用“因經濟因素未就醫率”來估計第一方麵的需求釋放，用“合作醫療人群醫療費用與自費醫療人群醫療費用的比值”來估計因“道德損害”可能產生的過度需求。需求釋放的測算，可用公式表示為：
需求釋放=不同級別醫院（1+因經濟原因的未就醫率）×合作醫療人群醫療費用/自費醫療人群費用
1．5．關於增加係數
增加係數是用來反映由於醫藥價格的上漲等因素引起的醫療費用動態變化（增加）。在合作醫療基金測算中，可選用下列方法之一來估算增加係數：①比值法，即用連續兩年次均醫藥費用的比值來反映醫藥價格的上漲；②處方重複劃價法，這種方法是隨機抽取一定數量的上年度處方按當年的價格重新計算其平均價格，兩者之間的比值即為增加係數；③移動平均法，為消除或減少偶然波動的影響，對人均月費用或次均月費用作移動平均的數學處理，以獲得比較穩定的增長係數；④用藥價增長指數代替；⑤根據當地統計部門公布的醫療物價指數估算增加係數。
2．健康體檢資金（H）
用於一年內沒有使用合作醫療資金的農民進行一次常規性健康體格檢查具體算法：
H=年內未利用合作醫療資金人數/參合人數×合作醫療基金
3．大病救助金（C）
大病救助金主要用於補償額已經超過最高封頂線以上，但仍然會造成因病致貧、因病返貧病例的救助。
具體算法：C=封頂線以上因病致貧、返貧病例/補償額超過封頂線病例數×合作醫療基金
4．風險儲備金（R）
風險儲備金（R）主要用於偶發性傳染病流行、大規模自然災害等超常風險，或醫療費用補助金（M）出現赤字時的調節。根據大數法則，合作醫療規模越大（以縣市為單位統籌），抗風險能力越強，提取的儲備金占合作醫療基金的比例越小。一般來說，風險儲備金不應超過合作醫療基金的10%。
具體算法：
式中，第i年的赤字費用=第i年實際補償的醫藥費-第i年預測的醫藥補償費，共n年；式中乘以1．05是又考慮了5%的安全係數。若再保守一點，可以定義“第i年的赤字費用”=第i年實際出現赤字的核算單位的總的赤字費用。