三是在政府法律框架內，建立醫、患、保三方相互分離、相互製約的機製，即醫療保險部門負責醫療保險資金的籌集、管理和使用，衛生部門負責提供醫療服務，無論公立還是私立醫療機構都自主經營，醫、保雙方各自獨立，互相製約、互相協商，保障患者的利益。一般認為，建立和完善任何一種新型的社會保險製度必須是由一個政府部門參與組織或管理，其它受政府委托的機構或金融組織是無法完成的。盡管國外有些國家通過政府立法，將社會醫療保險委托給社會民營的機構或金融組織實行管理，但都是那些社會民營機構十分發達的國家，而且他們的社會保險有相當長的曆史。因而，政府調控下的醫療保險部門與衛生部門合作模式能否適用於我國，能否達到對醫、患、保三方有效製約的目的，尚有待於作進一步的理論研究和探索。
從另一方麵講，為適應發展社會主義市場經濟和進一步改革開放的要求，我國的衛生體製改革在不斷深化。按照有所為、有所不為的原則，我國衛生改革的策略是在重點加強政策法規、綜合規劃、監督執法、信息服務、投資公共設施、提供公共產品、調節資源分配等宏觀管理和業務指導的同時，減少和弱化部分職能，如環境衛生、計劃生育、藥政和藥檢、國境衛生檢疫和進口食品口岸衛生監督檢驗、城鎮職工醫療保險等職能逐步實行了劃撥或移交，成為一個獨立的政府職能部門，或成為某個政府職能部門的重要組成部分；有關輔助性、技術性和事務性的工作，委托或授權學會、協會及事業單位承辦。
第三節 關於新型農村合作醫療製度與醫療服務提供方關係的探討
現階段，我國農村衛生服務體係發生了很大變化，政府、集體、社會和個人舉辦的各級各類衛生機構並存。《決定》指出：“農村預防保健等公共衛生服務可由政府舉辦的衛生機構提供，也可由政府向符合條件的其它衛生機構購買”。醫療服務提供方已經不僅僅局限於傳統合作醫療時期的農村三級醫療預防保健網，而是延伸到各級各類公立、私立衛生機構。新型合作醫療製度與醫療服務提供方的關係也因此而變得更加寬泛、複雜和多樣化。
借鑒世界衛生組織、世界銀行和眾多研究機構對衛生保健製度的分類方法，結合我國建立新型農村合作醫療製度的實際，以及對未來發展趨勢的預測，筆者提出這樣一種農村合作醫療製度和醫療服務提供方關係的理論：即多層次、多方式的新型農村合作醫療製度與不同級別、不同性質的醫療服務提供方可以實行緊密度不同的結合方式。按照二者關係由高到低的密切程度，分為以下4種模式：
（1）一體式，即集醫療服務提供方和合作醫療基金管理於一體的醫療保健模式。個人、集體和政府多方籌資；農民直接參與衛生機構建設和合作醫療基金管理；籌集的基金用於舉辦鄉村衛生機構，培養、使用鄉村衛生人員，對農民的各級各類衛生機構就醫實行不同程度的補償。
（2）配合式，合作醫療分別由不同的機構進行領導、管理和經辦，根據一定的標準來選擇醫療服務提供方作為定點衛生機構。醫療服務提供方以鄉村衛生機構為主；有具體的措施保證醫療質量；農民在鄉村衛生機構就醫即可獲得較高比例的經濟補償，而在縣級及縣級以上衛生機構就醫則隻能得到較低比例的經濟補償。
（3）合同式，政府、集體、社會和個人舉辦的各級各類醫療衛生機構均可作為定點衛生機構，並按照提供的服務項目收費，或按照人頭包幹預先收費的方式，與合作醫療管理及經辦機構簽定合同，根據合同規定，為患病農民提供一定的經濟補償。
（4）償付式，即患者就醫時，不設定點衛生機構，患病農民可以按照自己的意願自由選擇衛生機構，按照服務項目向醫療服務提供方支付醫藥費用，然後，按照有關規定從合作醫療基金中報銷後，獲得一定的經濟補償。
這4種關係模式各有優缺點、適用性和局限性，在實施新型合作醫療製度時，可以根據當地的經濟社會發展狀況，衛生機構的分布、類型、級別、服務質量和效率，收費價格彈性、交通條件、服務半徑和農民意願等進行選擇。從目前我國實行新型農村合作醫療製度的試點情況來看，各省、市（地）基本上采取的都是配合式，一些定點衛生機構存在不合理用藥、不合理檢查和藥品價格偏高的現象，醫療費用上漲較快，影響到新型農村合作醫療製度的持續、健康發展。解決這些問題，除加大對醫療服務提供方的監管力度外，更重要的是從新型農村合作醫療製度和醫療服務提供方關係模式和機製上著手，可能會更有力度和富有成效。
對於新型農村合作醫療製度與醫療服務提供方的關係模式的選擇，筆者從以下幾個方麵進行探討和說明，從中可以得到一些啟發。
（一）從曆史經驗看。建國以來，在國家財政很少投資的情況下，農民依靠互助共濟建立起來的合作醫療製度，大大改善了農民的醫療條件，較好地解決了農村缺醫少藥的狀況，農民的健康水平得到很大提高。世界衛生組織考察報告認為，中國農村實行的“合作醫療製度，是發展中國家群體解決衛生經費的唯一範例”。“中國在占80%人口的農村地區，發展了一個成功的基層衛生保健係統，向人民提供低費用和適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求。”有些西方國家在各自的醫療製度中，也都在研究和借鑒我國合作醫療的做法。從我國農村合作醫療發展的取得成功的曆史經驗看，在傳統農村合作醫療的基礎上，融入新型合作醫療製度籌資、管理和補償辦法，既保障廣大農民的預防保健和基本醫療，做到小病不出村，又同時實行大病統籌，重點解決農民因患大病而出現的致貧、返貧問題。從此可以看出，現階段，一體式在我國農村地區，不失為一種可以選擇的主要模式，特別適合於經濟欠發達的農村地區。
（二）從國際發展趨勢看。國外運行了100多年醫療保險的經驗表明，統一的醫療保險製度同相對自主經營的醫療服務體係的適當結合，有利於提高醫療服務的效率和效益。二者的關係處理得好，比單純的醫療保險製度或單純醫療服務機構的市場競爭，效率和效益要高得多。實踐證明，從宏觀經濟學的角度進行改革，如總額預算等，收效甚微。因而，目前大多數國家的改革基本上都是從微觀經濟學的角度入手，如控製服務成本，提高服務質量和效率，增加選擇機會等。在籌資方法上，把保險組織和醫療服務的提供方有機結合起來，通過經濟因素來製約提供方、保險方和患者三方的行為；在管理機製上，醫療保險組織在與醫療服務的提供方協商合同的同時，享有更多的選擇權和控製權，在保護患者的利益方麵發揮更大的作用；就衛生行政部門而言，逐步將醫療服務提供方推向市場，適當放開其經營權，使其在市場上確定自己的地位和目標，在競爭中提高服務質量、降低醫療成本，同時，尊重患者選擇衛生機構的自主權，這對增加醫療保險組織的選擇機會也有好處。
（三）從國家賦予衛生部門職能的角度看。國家把新型農村合作醫療製度作為新時期農村衛生工作的重要內容，一方麵，它的建立和發展必將對農村衛生機構的建設和初級衛生保健的實施產生最直接、最現實的影響；另一方麵，農村衛生機構的配套改革，政府對衛生機構和人員的監管程度，同樣關係到新型農村合作醫療製度能否順利進行和持續發展。衛生行政部門作為農村醫療預防機構與新型農村合作醫療管理的職能部門，一手抓農村衛生機構的建設與監管，一手抓新型農村合作醫療製度的建立和發展，具備了實現把機構和製度有機協調、統籌發展的客觀條件。
筆者認為，不同經濟發展水平的地區，適宜於不同的模式。一般而言，隨著經濟發展水平由低到高，可按照一體式、配合式、合同式、償付式為主的順序，進行選擇。既可以選擇一種模式，也可以選擇以一種模式為主，另外一種或數種模式為補充。以一種模式為主，多種模式相互結合、補充和滲透的方式，可以取長補短，應當成為我們今後在實踐中探索的取向。隻要符合新型農村合作醫療製度自願參加，多方籌資；以收定支，保障適度；先行試點，逐步推廣的原則，都可以進行大膽而謹慎的嚐試，而不必拘泥於一種局限的模式，特別是在費用支付方式方麵。這需要我們進一步加深對《決定》和《通知》的理解，真正做到解放思想，開拓創新，拓寬思路，大膽探索。
加強農村衛生機構建設，是建立和發展新型農村合作醫療的重要配套工程。但不能理解為推行新型農村合作醫療製度，就必須完善縣、鄉、村三級醫療預防保健網，不能借建立和發展新型農村合作醫療製度的機會，千篇一律、不加選擇地對農村三級醫療預防機構都給予同樣的扶持。在新型農村合作醫療製度的試點地區，曾出現這種傾向，不可忽視。