第一節 概論
我國合作醫療製度由來已久，自60年代大興開始，經曆了三起三落，對農民的健康保障發揮了不可磨滅的曆史性的作用，在國際上被稱譽用最基本的優質價廉的方法解決了大多數人的基本健康。上世紀八十年代以來，我國農村經濟體製發生根本性的變化，實行了家庭聯產承包責任製，集體經濟變的比較薄弱。根植於集體經濟的農村合作醫療沒有適應變化了的農村經濟體製而隨之解體。原有的合作醫療無法再承擔起解決新形勢下農民健康保障的使命，“農民看病難”，“因貧致病”、“因病致貧”、“無錢看病”問題越來越嚴重。
為了解決農民健康，中國曆屆政府不斷調整農村衛生政策。2002年10月，中共中央國務院做出《關於進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出逐步在全國建立新型農村合作醫療製度，要求各地先行試點，總結經驗，逐步推廣，到2010年基本覆蓋農村居民。
2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療製度意見的通知。意見認為，新型農村合作醫療製度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟製度。從全國情況看，各試點縣（市）的實施方案各具特色，但指導原則一致。其基本做法是，自願參加合作醫療的農民，以家庭為單位按每人每年10元（部分東、中部地區稍高）繳到鄉財稅所或鄉鎮衛生院，再由上述單位及時上繳縣財政局，納入合作醫療基金財政專用賬戶，同各級政府每年每人補助的20元一起形成合作醫療基金，存放在由縣級以上新型農村合作醫療管理委員會確定的國有商業銀行或農村信用社管理。參加合作醫療的農民每次到縣（市）內定點醫療機構就診時，可直接報銷部分醫藥費用。定點醫療機構定期將為農民直接報銷所支付的資金數額以及相關憑據報到縣（市）或鄉（鎮）新型農村合作醫療經辦機構，經縣級經辦機構和財政部門分別審核後，由代理銀行或信用社直接將資金轉入有關醫療機構的銀行賬戶，做到新型農村合作醫療基金收支分離，管用分開，封閉運行。
在具體的補助方法上，大部分試點縣（市）都采取了“既補大，又補小，以補大為主”的方式，即以補助住院（大額）醫藥費用為主、適當兼顧門診（小額）醫藥費用補助。對於門診醫藥費用補助，主要有兩種方式：一種是將個人繳費的一部分建立家庭賬戶，在縣內規定的醫療機構就診，自主使用；一種是不設家庭賬戶，統籌使用。參加合作醫療的農民到縣內定點醫療衛生機構就診，按一定比例直接報銷醫藥費，但年內累計不能超過規定限額。
住院醫藥費用補助方式主要也有兩種：一種是設立住院醫藥費用報銷的起付線和封頂線，農民在不同級別定點醫療機構住院，費用超過起付線的部分可按不同比例分段報銷，年內累計報銷總額不能超過封頂額度；一種是隻設立封頂線，不設起付線，規定在不同級別的定點醫療機構住院，按住院總費用的不同比例報銷。在開展新型農村合作醫療試點的同時，對於農村五保戶、特困戶等困難人群，由中央與地方財政籌集的醫療救助資金給予補助支持。
第二節 關於新型農村合作醫療製度職能歸屬與管理體製探討
新型農村合作醫療由一個政府部門主管或一個部門牽頭、幾個部門共同管理，還是在政府部門的監督之下，由其它社會機構來管理，即新型農村合作醫療製度的職能歸屬和管理體製問題，在很大程度上決定著新型合作醫療製度的行政管理效能，基金的籌集、管理、使用和與醫療服務提供方的關係，以及參加者所得到的醫療服務數量和質量。目前，對於我國農村合作醫療製度的職能歸屬和管理體製主要有3種不同的觀點：第一種觀點認為，新型農村合作醫療製度屬於農村社會保障體係中社會保險的範疇，應當由勞動和社會保障部門主管或牽頭組織管理，即勞動與社會保障部門主管模式；第二種觀點認為，新型農村合作醫療現收現支的財務方式和醫療費用補償形式與養老、失業等其它社會保險明顯不同，加之基金支付與醫療服務提供方的經濟行為有著不可分割的聯係，農村合作醫療製度應當同醫療衛生機構及其工作人員一樣，均由衛生行政部門統一管理，即衛生部門主管模式。第三種觀點認為，應當借鑒國外醫療保險的管理體製，實行政府調控下的醫療保險部門與衛生部門合作模式。
分析、比較和評價世界各國醫療保險製度的管理模式，發現不同的模式具有不同的特點、優缺點和產生的曆史背景，並在不同的曆史時期適時進行調整。在不同階段、不同條件下，農村合作醫療製度具有不同的屬性和內涵，因而可隸屬於相應的政府職能管理部門。
1、我國傳統農村合作醫療製度是以醫療衛生機構為載體，以鄉村醫生為依托創立的，並與醫療衛生服務提供方（村衛生室和鄉村醫生）是一個天然的、不可分割的利益共同體和有機統一體。曆史上，農村合作醫療製度歸屬於國家衛生事業和農村衛生工作的範疇，衛生行政部門承擔了建立和發展農村合作醫療的重任，功不可沒。
2、現階段，我國新型農村合作醫療製度的管理體製屬於衛生部門主管模式，即由衛生行政部門牽頭，其它部門參與管理的模式。
新型農村合作醫療製度的管理體製，可劃分為3個層次：第一個層次是領導（協調）機構，第二個層次是管理機構，第三個層次經辦機構。這種管理模式是由我國政府現行的政治體製和不同部門的行政管理職能所決定的。
衛生部門主管模式符合我國目前的實際。首先，有利於衛生行政部門實行全行業管理和區域衛生資源配置，統籌規劃和協調發展新型農村合作醫療製度和醫療衛生機構，整合和合理利用有限的衛生資源，發揮最大的效益，促進現代醫療服務市場的發育和完善。其次，新型農村合作醫療管理組織由衛生部門牽頭，比保險公司、患者更容易獲得與衛生服務質量和價格相關的信息，而且擁有更大的調控和討價還價的能力和實力，通過自身的影響力在控製衛生服務成本上發揮更大的作用。再次，在衛生部門指導和協調下，合作醫療業務經辦機構和醫療服務提供方，可通過簽定、執行合同規定的服務內容和支付方式等發生經濟關係，抑製需求誘導，控製患者行為和醫療費用，在這一方麵，還沒有任何一個政府其它部門比衛生部門更具有優勢。第四，有利於預防和治療相結合，體現預防為主的方針，實現投入少、資源消耗少和社會效益高的目標。
關於醫療救助製度的職能劃分，從各地試點情況看，有的省、市劃分為衛生部門主管，有的省、市劃分為民政部門主管。從現實情況看，新型農村合作醫療製度是以大病統籌為主、醫療救助為補充的農民醫療互助共濟製度，醫療救助基金屬於農村合作醫療基金的一部分，主要用於對五保戶、貧困家庭、喪失勞動能力的殘疾人和發生大額醫療費用嚴重影響基本生活的家庭，在合作醫療補助後的個人自負部分予以適當救助。可見，合作醫療基金和醫療救助基金是一個連續的、不可分割的統一體。由衛生部門統一管理更加具有效率、效益和效能，可以避免分散管理所造成的機構重疊、職能不清、信息不暢、手續繁雜等問題。從長遠看，隨著農村社會保障體係的逐步建立和完善，新型合作醫療製度作為農村社會保險係統的一個子係統，醫療救助製度作為社會救助係統的一個子係統，統一歸屬為社會保障部門或分別由相應的部門管理，可以在條件成熟時，作為一種發展方向進行探討和實踐。
3、未來社會化的農民基本醫療保險製度將成為農村社會保障體係的一個重要組成部分，其職能歸屬和管理體製將會發生相應的變化。從各地實施新型合作醫療的試點來看，據不完全統計，涉及農村合作醫療製度領導和管理的部門已達14個，包括衛生、財政、計劃、民政、扶貧、物價、人口計生、食品藥品監督、統計、教育、勞動和社會保障、審計、農業、宣傳等部門。此外，尚有人大、政協、紀檢（監察）、新聞、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金的監督組織。從發展的眼光和管理效能的角度分析，如此多的部門、組織參與和配合，難以適應新型合作醫療製度發展的內在要求，難免出現職責不清、協調困難、效率低下和成本高漲等問題，也容易造成管不到、管不了和管不好的局麵。
隨著市場經濟的不斷成熟和社會保障製度的逐步完善，新型合作醫療製度向社會化的農民基本醫療保險製度過渡將成為未來我國新型農村合作醫療製度的發展方向，這也符合國際醫療保險製度的慣例。社會化的農民基本醫療保險製度應當屬於公共產品，具有互濟、普遍、強製、公平和效能最大化的特征。其職能歸屬應當遵循自身運行規律，而不應該依從某個部門的實力或主要領導的意向而定。
前瞻農民基本醫療保險管理體製的變化，可以從3個方麵進行探討和推斷：
一是在經濟社會條件成熟的地區，可以把農民基本醫療保險製度作為切入點和突破口，或配合農民養老保險，全麵啟動和推動農村社會保險、福利、救助和優撫等社會保障體係各個方麵的工作。
二是農村社會保障體係統一管理體製的建立是一種發展方向。隨著農村經濟社會發展、農村城市化及城鄉一體化進程的加快，與之相配套的農民養老、醫療、失業、工傷和生育等各種保險將逐步統一化，成為一個有機統一體，甚至在某些發達地區，城鄉統一的以養老、醫療、就業為主要內容的社會保障體係將逐步建立起來，廣大農民也將享有工業文明和城市文明。到那個時候，整個農村社會保險製度由一個政府職能部門統一進行組織管理，或建立統一的管理機構，把社會保險基金的籌集、運營、管理和使用統一起來，提高農村社會保障的社會化程度、管理水平和抗經濟風險能力，將會比不同社會保險製度的分散管理更加富有效率、效益和效果。我國現行的公費醫療、勞保醫療、城鎮職工基本醫療保險和農村合作醫療製度並存，沒有統一的醫療保險管理體製和機構，存在著各自為政、運轉失調、效率低下和管理落後的狀況，應當對我們有所啟迪。城鎮職工基本醫療保險的職能已劃歸勞動和社會保障部門進行組織和管理，能否對醫療服務提供方形成了強大的製約，降低醫療費用和服務成本，尚有待於實踐的檢驗。