第一節 概論
新型農村合作醫療體現對參合農民以大病補償為主，但考慮人群的覆蓋麵和受益率，各地在門診采取了不同補償政策。主要以家庭賬戶、門診統籌等形式單獨或結合實施。寧夏、山東、重慶等個別地方實行了基本醫療服務包。以服務包的形式，利用參合農民統籌基金人均30元，在村衛生室利用74種藥品為農民提供30種常見病服務。但從運行來看，家庭賬戶利用率太低，起不到門診補償的作用，故很多地方以門診統籌或總額付費的方式提供門診服務。本章主要以門診統籌和基本醫療服務包政策予以評價。
第二節 新型農村合作醫療門診統籌政策
（一）基本情況
本章選取了西部某省6縣的合作醫療門診統籌方案進行評價。
（二）門診統籌方案及補償辦法
6縣都根據自己實際情況，從目標、基本原則、資金來源、補償方式、補償範圍、標準、報銷程序、運行管理等方麵製定了門診統籌方案，並成立門診統籌管理領導小組。主要規範性的文件有：
1．新型農村合作醫療門診統籌工作實施細則（包括方案和管理辦法）
2．慢性病、特種病管理辦法。
在門診統籌方麵，其中D縣還規定：門診統籌基金分為門診醫療補償金和風險儲備金，門診補償金占95%，用於農民門診醫療費用的補償；風險儲備金占5%，用於門診醫療費用補償出現透支後的補償，風險儲備金累計達到當年門診統籌基金的10%，不再提取。
E縣有一個特殊情況是考慮到某鎮農民就醫的可及性，在縣級醫院（市二醫院）特設了一個小壩鎮參合農民門診統籌報銷窗口，以方便附近小壩鎮的參合農民就診，所以特別規定彩色B超、CT、CR檢查費，大型生化檢查費不計入門診補償。
關於封頂線，普通門診：6縣都規定了150元的封頂線，其中E縣還規定，參合農民一天之內限報一次，每次補償範圍內發生的費用（處方總費用）不得超出25元，最高按25元補償，這無疑是對參合農民設了兩道封頂線。慢性病：除B縣和E縣外，其它都有慢病補償。其中，A縣規定，單病種1000元，兩種病1500元，兩種病以上2000元；C縣封頂線為2000元，D縣1000元，F縣1500元。特殊大病，除B縣、E縣和F縣外，其它3縣設有補充方案，其中A縣封頂線為5000元，C縣為2000元，D縣1000元。
關於慢性病和特種病補償，各縣隻是在方案上進行完善，一般規定半年報銷一次，迄今為止，還沒有對病人進行補償。
（三）門診統籌管理辦法
各縣製定了工作職責，主要包括縣合管中心、各定點醫療機構，同時要求各鄉鎮衛生院配備門診統籌專（兼）職工作人員2-3名，負責合作醫療門診統籌的具體管理。同時各縣還製定了報銷流程、監督管理和獎罰措施等。其中，E縣還單獨製定了詳細的門診統籌管理細則。
各縣在加強定點醫療機構管理也作了有意義的探討，主要表現為：
1．醫療服務管理。縣合管辦督促定點醫療機構改革服務模式。優化服務環境，改善服務態度，降低服務成本，簡化就診手續，方便患者就醫，嚴格執行藥品目錄，有效控製費用，不斷提高醫療服務質量。
2．建立監管機製。主要為：
2．1 強化現場監督。由合管辦工作人員每月深入到農戶隨機走訪調查，了解參合農民門診就醫補償情況。
2．2 加強衛生院監管。縣管理中心人員定期到鄉鎮衛生院、村衛生室核查醫療服務收費和治療用藥情況，發現問題及時糾正。
2．3 建立門診處方額控製製度。如D縣規定，鄉鎮衛生院平均處方金額控製在25元內，村衛生室平均處方額控製在15元以內；C縣規定，鄉鎮衛生院平均處方金額控製在30元內，村衛生室平均處方金額控製在20元內；B縣則規定，普通門診口服藥不得超過3天劑量，慢性病（如高血壓）不得超過1個月劑量，鄉鎮衛生院次均處方費用在30元/次以內，村衛生室平均處方金額控製在20元內；A縣規定門診次均費用26元左右。
3．嚴格核實門診補償資料。各縣對門診補償資料進行嚴格審核。實行補償資料“四相符”製度，即門診補償登記表、門診處方、合作醫療醫療證記錄和門診統籌補償結算單必須做到相符。
4．嚴格報銷流程。
4．1 普通門診統籌報銷：參合農民在定點鎮（鄉）衛生院、社區衛生服務站就診的，可先由定點醫療機構初審並墊付報銷費用，每月報合管中心審核，按核定金額撥付。在定點村衛生室就診的，由衛生室先報本鎮（鄉）衛生院初審彙總，然後由衛生院按程序上報審核撥付。
4．2 慢性病門診統籌報銷：慢性病病人在辦理《慢性病門診統籌治療證》後，在鎮（鄉）或縣級定點醫療機構治療的，由鎮（鄉）衛生院或縣級醫療機構初審墊付，然後由定點醫療機構每月報合管中心審核，按核定金額撥付。
4．3 特種病門診統籌報銷：特種病病人辦理《特種病門診統籌治療證》，在三級以上或專科醫院治療後，憑門診病曆和門診收費憑證到合管中心直接報銷。
（四）門診統籌定點醫療機構設置及服務情況
從普通門診定點醫療機構來看，村級醫療機構A縣設置率最高位29．13%，其次C縣23．18%，B縣和D縣基本一致18%，E縣98個衛生室僅設2處，F縣95個衛生室一個未設。所有鄉鎮衛生院皆為普通門診定點醫療機構，A縣和E縣各有2處縣級醫療機構為普通門診定點醫療機構。
慢性病定點醫療機構，除B縣和E縣外，其它4縣都在鄉級和縣級設了慢性病門診，主要補償範圍包括高血壓（Ⅰ級高危）、心髒病並發心功能不全、腦出血及腦梗塞恢複期、風濕性關節炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病、癲癇、失代償期肝硬化、慢性腎炎、係統性紅斑狼瘡、腰椎間盤突出。
（五）門診統籌運行情況
基金運行情況來看，人均基金分配比例，B縣11：89，C縣25：75，其它皆為30：70。
門診補償基金占全年分配基金比例，A縣分配基金30：70，利用率最高為18．20，E縣最低2．00%，B縣分配基金最低11：89，利用率也僅為10．90。由於第一年門診統籌與家庭賬戶同時運行，門診統籌門診就診率和利用率都很低。截止9月份，6縣家庭賬戶平均支出80．76萬元，E縣和F縣最高幾乎100萬元，D縣最低43．39萬元。
（六）鄉村兩級醫療機構費用分析
1．村衛生室費用情況
2．衛生院費用情況
調查選擇了C縣某鄉衛生院和4所衛生室進行了門診費用的測算。該鄉門診統籌9個月以來，補償比為25%，衛生室次均費用21．83元，方案規定村衛生室平均處方金額控製在20元以內（未規定次均費用），但由於存在分解處方，規定指標對考核很不敏感；從參合農民村衛生室就醫疾病來看，次均費用最高的是低血壓和心肌缺血分別為40．69元和31．42元；就診病例最多的是氣管炎、扁桃體炎和上呼吸道感染，分別為25．73元、24．00元和16．24元。
而從衛生院費用來看，平均次均費用35．82元，方案規定鄉鎮衛生院平均處方金額控製在30元內，指標雖不一致，但提示門診費用還是偏高，單獨抽取住院病曆來看，一個感冒3天引起支氣管炎的病人住院花費570元，幾乎能做的檢查和化驗全部做，包括腎髒、前列腺B超，說明合作醫療方案吸引了病人住院，而門診支氣管炎病人僅花費35．34元。
從參合農民鄉衛生院就醫疾病來看，費用最高的為冠心病、腦供血不足和低血壓，分別為55．26元、46．79元和45．42元。就診病例最多的為氣管炎、上呼吸道感染和扁桃體炎，分別為29．38元、23．22元和32．62元。
衛生院與村衛生室相比，病種幾乎一致，費用稍高。提示合作醫療方案要在村衛生室和衛生院區別對待。
（七）門診統籌與住院統籌模擬分析
假如門診人次、門診就診率、住院率等變量固定不變，當門診和住院基金分配比為1：9，門診補償比為50%時，門診基金使用率為41．65%；門診和住院基金分配比為2：8，門診補償比為50%時，門診基金使用率為20．83%；門診和住院基金分配比為3：7，門診補償比為50%時，門診基金使用率為13．88%。
但隨著補償比的提高，門診就診率、門診醫藥費用會增長，住院率下降，門診基金使用率也會大大提高。因此，估計門診和住院基金分配比為2：8，門診補償比為40-50%比較合適。
假如參合農民為腿部蟲咬形成化膿性感染，門診費用為500元，住院費用為700元，隨著不同補償比的模擬，隻有當補償比達到40%時，其自費比例才與住院一致，病人這時就開始考慮選擇門診治療而不是住院，這時就達到了門診統籌分流病人的目的之一。