第一節 概論
本章采取定性研究的方法，根據訪談提綱，對樣本縣合作醫療管理辦公室（簡稱合管辦）、鄉鎮衛生院、衛生室負責人和參合農民進行訪談。3縣共訪談45人。
第二節 新型農村合作醫療社會公平性
1．參合情況
參合率代表了合作醫療的社會公平性，在一定程度上體現全民參保的程度和農民對醫療保障健康權利的享受程度。與既往研究基本一致，調查發現，合管辦人員反應：
“我們很累，每年到了籌資的時候，就發愁。為了那10元錢，興師動眾，耗費大量人力物力。特別是基層政府，為了籌資，幾乎動用所有的人員下去做工作，還沒有補貼，也沒地方出這塊補貼……”
“上級要求自願，我們隻能做工作，不能強製，有些連續繳了兩年，沒有得到補償要求退保，為了一戶，要十幾公裏跑幾趟登門做工作。有的沒法做工作，隻好托親戚朋友做工作……”
“新型農村合作醫療運行過程中，不少群眾還存在疑慮，怕挪用合作基金；怕不一視同仁，不公平；怕不規範操作。這些疑慮短期內很難消除，如果一味地強調自願，無形中就等於放任自流，很難提高參保率，也很難把實事辦好”。
“參加新型農村合作醫療遵循自願的原則，但各級政府又紛紛定了指標，每年覆蓋率要達到多少多少，這不是相互矛盾的嗎？”很多基層幹部對此困惑不解。
由於合作醫療過份強調“自願參與”，會產生兩個“負麵選擇”：容易得病的人群積極參合，身體健康的人群不太願意參合。從而導致兩個“負麵反應”：一方麵合作醫療不能具有較高的參合率，減弱共擔風險的能力；另一方麵合作醫療參合主體是高危人群，將會產生醫療費用入不敷出，影響正常運轉。這也是參合群體內部不公平的表現。
因此，他們建議，盡快以規範的形式保證合作醫療籌資的穩定性和連續性。以當前農民的素質和參合意識，完全靠自願是不可能的。
而訪談參合農民發現，大部分還是願意續交，認可合作醫療帶來的好處，但也有參合農民說，“我憑什麼再交？去年我住院，花了800多，排隊半天，報銷了幾十塊錢，我自費也花不到800啊？”這種由於對方案不了解和定點醫療機構帶來的負麵影響使個別農民對合作醫療產生疑問和不信任感。
2．貧困戶參合率
調查發現，越是貧窮的家庭，越希望加入合作醫療，希望借此得到醫療保障。但一旦得病，他們連起伏線都付不起，因而無法越過“門檻”享受醫療服務，而相對富裕的人群可以輕而易舉地越過起伏線得到醫療服務，出現典型的“窮幫富”現象。說明方案雖然一致公平對待，但農村個體和家庭情況差異太大，以一個統一的方案對待不同情況的對象，顯然有失公平。
第三節 新型農村合作醫療衛生服務利用
1．參合農民門診就診和衛生服務利用
調查發現，由於國家醫改政策的總體調整“以基本醫療衛生服務為主”，很多鄉鎮衛生院和衛生室已轉型為基本醫療服務和公共衛生服務為主，特別是那些貧困地區享受財政全額撥款的鄉鎮衛生院，按要求基本以開展公共衛生服務為主，臨床醫療服務慢慢淡化，不僅如此，村衛生室的醫療服務功能也在淡弱。
在X縣，參合農民對鄉村兩級衛生服務利用仍然存在一些問題。鄉村醫生反映，他們需要的沒有，有些配備又沒用。30種常見病和74種基本藥物在村衛生室根本不能滿足群眾需要，即使這74種藥品，由於缺貨斷貨或利潤太低，也不能配齊。如目錄中的部分藥品如“氨苄青黴素針，京萬紅軟膏、當歸丸、三金片等”長期不能到貨，如“三金片”的配送率太低，每次隻能配送3-5盒。再如消化係統藥品太少，僅有雷尼替丁一個品種，但長期不能到貨。無口服補鈣藥品，亦無維生素類藥品。74種藥品中，像青黴素注射劑（規格：粉針劑，80萬u/支），清開靈注射液（規格：注射液，10ml/支），氨苄青黴素鈉注射液（規格：粉針劑，1．0g/支）隻配5ml一次性無菌注射器，未配生理鹽水，亦未配皮試用材料；允許肌肉注射，但又不配酒精、消毒棉球等耗材。由於禁止村衛生室靜脈輸液，在一定程度上起到了規範醫療市場，避免了輸液引起的糾紛和事故，但也造成了村民的很大不便，有些村民不得不自己購買藥品和液體，請鄉村醫生偷偷地在家裏輸液。
因此，由於鄉村兩級衛生服務能力較弱，不能滿足農民需求。農民不得不越過可利用的鄉村門診直接去縣以上醫療機構，這樣又加重了農民的疾病負擔和二級以上醫療機構的業務量。同時，由於村級門診利用不足，造成合作醫療基金大量沉澱，2009年，實行村級第四級服務包的地方，平均基金結餘達至少50%。
2．參合農民住院流向和利用
由於合作醫療刺激了農民衛生服務利用，農民很多隱性疾病得以就診並住院治療，甚至不該住院的也在病人與定點醫療機構的相互默契下住院，從定量調查來看，顯然大大提高了病人住院率。這顯然在一定程度上解決了農民健康的公平性，保證農民能看得起病住得上院。
但訪談來看，也有不同的看法。
“由於合作醫療以縣為單位，無法實現全民大範圍的統一就診和住院，導致病人在就診流向上仍然呈無序狀態，我們縣醫院現在是人滿為患，隻要是個病，病人就跑這來看，本不該住院的也要求住院。”訪談縣級醫療機構負責人說，“就診流程應該規範。”
“由於病人住院率提高，有限的合作醫療基金在提高了利用程度的同時，也麵臨透支的危險。縣內費用的發生比較容易控製，但縣外就無法控製了，而縣外病人費用往往很高，這是個難點。雖然規定了較高的起伏線和較低的補償比，但由於病人發生費用很高，補償仍然很大，對合作醫療基金是很大的影響。”X縣合管辦工作人員說。
“隻有控製病人流向，才能解決住院問題。現在也是矛盾，鄉衛生院臨床在萎縮，更加大了縣級醫院的壓力。病人不管有錢沒錢，都想法設法到大醫院來看病，從病人收入和資源利用都不公平。”Y縣合管辦工作人員說。
第四節 新型農村合作醫療費用負擔
1．大病補償
從訪談來看，醫療費用居高不下是焦點。
“這裏有個矛盾，一方麵是農民參加合作醫療得以集體和政府的補償，減輕了疾病負擔，減緩或避免因病致貧。另一方麵，是醫療機構費用居高不下。參合農民即使住院得到了補償，由於診療目錄和藥品目錄等目錄外服務太多，病人往往得到補償很低。結果成了各級部門和農民都在湊錢幫助醫院的發展。”Z縣一位合管辦人員說，“一項製度保障必須與各項機製相配合，不能單廂情願。”
“醫療費用連續增長，我們合管辦疲於應付。我們正在測算如何以合理的方式與定點醫療進行結算。就拿單病種腦梗塞來說，2006年住院費用1829元，2007年1886元，2008年上升到了3546元，2009年上半年統計結果為4151元。就這個增長法，合作醫療基金的籌集和使用根本跟不上醫療費用的增長，這無疑成了一味的跟著醫療機構被動跑。”Y縣一位合管辦主任說。
“看病還是看不起，有了合作醫療也還是看不起。都說合作醫療給報銷，我們住了院，算下來，與以前自費比，掏錢並不少。反正就是看病貴了。”參合農民反映。
“政府光給補償管什麼用，補來補去，還不是補給了醫院……”
“這好比我們農民種地，現在種地不要錢了，可種子化肥要花錢啊，人工又這麼貴，種出的東西又不值錢，到頭來算一算，雖然種地免費，但還是不如不種，寧願讓土地閑著。所以，我們看病有保障了，但這保障必須與醫院的發展一致，不然這保障和不保相差不大。”
這說明合作醫療在製度設計上是公平的，但機構管理上不公平，某種程度上，合管辦是一個合作醫療業務管理部門，隻能監督定點醫療機構，無法從製度上、價格上來管理和約束醫院。而更深層次講，醫療費用不單單是醫院的事情，涉及到整個宏觀體製的改革。
2．二次補償
在Z縣調查，參合農民王某肺癌合並尿毒症，前後四次住院，每次平均1．3萬元，家庭年均收入6000元，由於每次住院基本沒有超過封頂線，不能得到二次補償。村裏考慮其家庭困難，經村民議事會同意，報鎮民政、縣民政，半年後獲民政救助800元，杯水車薪。