第一節 概論
解決農村的基本醫療保障問題，在目前的製度設計中，似乎唯有中國農民自己發明的合作醫療製度。但曆經30多年的起伏，至今政府各部門、學術界對合作醫療的功過是非仍然沒有取得一致的意見。1993年中央《關於建立社會主義市場經濟體製若幹問題的決定》中曾提出“發展和完善農村合作醫療製度”，但即使在恢複與重建合作醫療製度“高潮”的1997年，其覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農村居民參加合作醫療者僅有9．6%。
困難首先在於國家對在農村實行合作醫療並沒有堅定的意願。農村經濟體製改革之後，合作醫療不再是國家政策，各地實行與否，在於各級地方政府的自願，參加與否也看農民的自願，缺少政策和法規的強製性。農村經濟體製改革之後，多數地區的合作醫療失去了集體經濟的依托，經費大頭全部靠從農民手中收繳，而每年為城鎮職工拿出大筆醫藥費的中央財政對農村合作醫療沒有一分錢的扶持。不僅如此，合作醫療與減輕農民負擔在一定程度上還相互矛盾，使不少地方在推行合作醫療時投鼠忌器。
合作醫療本身的定位不清，也製約了它的發展。不少地方隻是把上級“恢複重建合作醫療”的要求當作一項任務來完成，而對興辦合作醫療究竟要解決什麼問題並沒有明確的認識。解決基本醫療？似乎沒有合作醫療絕大多數農民自己也負擔得起；解決因病致貧？目前絕大多數地方的合作醫療受籌資水平限製，無法為農民提供有效補償，增加籌資金額又受到政策和農民收入水平的嚴重製約。
盡管如此，由於政府在農村醫療保障體係中的缺位，合作醫療盡管存在種種不足，作為中國農民醫療保障製度的代名詞，各級政府和農民本身仍將其視作最主要的保障製度。合作醫療曾經有過的輝煌曆史也使它具備一種特有的感染力和召喚力，使地方政府和農民對其有一定感情。上海、蘇南、山東膠東部分地區、湖北武穴、長陽等地從上世紀60年代至今，合作醫療仍以某種方式在延續，表現出頑強的生命力。
我國的基本國情決定了農村的醫療保障不可能由國家包下來，在相當長的曆史階段隻能是合作性質的。實行各種形式的合作醫療製度，是當前解決中國農民醫療保障問題具備現實可行性的一種選擇。今天中國農村已經在整體上基本解決了溫飽問題，解決農民的醫療保障問題日益緊迫地提上了各級政府的日程。從這個意義上說，合作醫療正重新被人們所重視，麵臨著一次大發展的曆史機遇。
新型農村合作醫療實施至今已有6年，6年來，合作醫療在解決農民因病致貧、因病返貧問題起到了巨大作用。但是運行至今，也暴露出來她的一些關鍵問題而影響到了合作醫療的可持續性發展。
第二節 新型農村合作醫療存在的主要問題與對策
1．新型農村合作醫療管理體製問題
新型農村合作醫療管理體製歸屬一直是一個莫衷一是的話題。目前，對於我國農村合作醫療製度的職能歸屬和管理體製主要有3種不同的觀點：第一種觀點認為，新型農村合作醫療製度屬於農村社會保障體係中社會保險的範疇，應當由勞動和社會保障部門主管或牽頭組織管理，即勞動與社會保障部門主管模式；第二種觀點認為，新型農村合作醫療現收現支的財務方式和醫療費用補償形式與養老、失業等其它社會保險明顯不同，加之基金支付與醫療服務提供方的經濟行為有著不可分割的聯係，農村合作醫療製度應當同醫療衛生機構及其工作人員一樣，均由衛生行政部門統一管理，即衛生部門主管模式。第三種觀點認為，應當借鑒國外醫療保險的管理體製，實行政府調控下的醫療保險部門與衛生部門合作模式。而從實際運行來看，合作醫療主要是趨向於衛生部門主管模式，很少由其它部門或商業保險來運作。當前的管理體製主要表現為：領導（協調）機構、管理機構和經辦機構三個層次。
從整個運行來看，合作醫療經辦機構（合管辦）負責方案的製定、實施，費用的審核和監管、基金的收繳、支付等，起到了核心管理作用，6年的運行，各地在這樣一種管理體製和運行機製下摸索艱難前進。合管辦一開始給予的定位是衛生行政部門下的事業單位，但尷尬的是由於合管辦是衛生局下的一個事業部門，沒有行政執法權，而合管辦主任又往往是衛生局主要負責人兼任，副局長分管，合管辦具體負責人無權決定處理合作醫療的重大事情。導致多頭管理，工作扯皮，降低執行效率，導致合管辦疲於應付籌資補償管理日常運行。管理人員太少和大量參合農民之間的矛盾使的無法對定點醫療機構進行費用控製和監管，所以6年來的合作醫療運行，基本上是保證合作醫療基金收支平衡，農民能夠得到補償，減輕因病致貧，還沒有把一種農民健康保障製度按照公共政策的運行機製有效實施並保證其可持續發展。因為製約合作醫療發展的幾個瓶頸問題—籌資、參合也一直沒有找到有效合適的途徑來保證。