第一節 溫病醫話
溫病辨證分析舉例李聰甫
溫病有以季節 定名者，如春溫、暑溫、冬溫；有以六氣定名者，如風溫、伏暑、溫熱、濕溫等等。對溫病的“同病異治”、“異病同治”關鍵在於辨證。不同患者同為濕溫病，一者病在氣分，症見身熱頭重、胸痞懊，係濕熱合，阻結肺胃，法當宣肺清胃、導濕化熱，應予化熱清肺湯：青蒿、黃芩、鮮石斛、鮮蘆根、大豆卷、瓜蔞仁、鮮竹茹、薏苡仁、連翹心、牛蒡子、鬱金、益元散（鮮荷葉包刺孔）。方以轉樞退熱為主，以宣肺清胃化濕生津為輔。另者熱入營分，犯肺之邪逆傳心包，症見苔黑如煤，齒燥而垢，喘促痰鳴、瘈疭譫語、壯熱口噤、不知饑渴、二便失禁、人事昏迷。此係氣陰兩虧、津液欲竭之勢，不宜投化熱清肺湯，應投清溫解營湯：生石膏、知母、鮮竹茹、天花粉、連翹心、玄參、鮮蘆根、鮮生地黃、麥門冬、青蒿、黃芩、炒梔子、益元散（鮮荷葉包紮刺孔），病由氣分入營、尚可透營轉氣。
雖然同屬濕溫證，不能以治氣分之方用治營分之證而隔靴搔癢；亦不能以治營分之方用治氣分之證而引邪入內。因此，同病異治以辨證為準則。
異病同治，亦應以辨證為準。餘曾治一婦起病惡寒發熱、頭痛身痛、譫語發笑，急轉昏厥、口噤抽搐、昏迷不省人事。醫院確診為病毒性腦炎，用西藥救治無效，先後發出兩次病危通知，邀我診視斷為暑溫證。察大便數日未行，脈弦數而苔黃厚，知其熱盛於裏，邪無出路，擬急下存陰法：青蒿、黃芩、連翹心、生石膏、知母、麥冬、炒梔子、大黃、益元散、紫雪丹，基本上與治濕溫法同，釜底抽薪。每日2劑，鼻飼入胃，預測患者半夜大便通利，人事清醒則可救。果然如時便通，臭穢逼人，人事蘇醒，但口不能言，繼用清熱養陰法，調治而康。
說明濕溫邪入營分，“心為營之本”，故神識不清。暑溫邪傳心包，“笑為心之聲”，所以病因不同而邪傳心包所表現的“證”相同，故用異病同治方法收到良好效果。
“風溫”病常宜衛氣同治陳孝伯
據陳平伯《外感溫病篇》風溫證之提綱分析，風溫病之病因為感受風溫之邪，病變部位係邪鬱於肺，症狀以身熱、咳嗽、煩渴為主，發病季節 以冬、春兩季居多，與急性肺炎的發病特點頗相契合。因之，餘數十年來臨床治療多種肺炎，均按中醫治療風溫病來辨證施治。
早年治療風溫病，按葉氏衛氣營血辨證，但對“在衛汗之可也，到氣才可清氣”等治療原則理解不深，往往把衛分和氣分兩個階段截然分開，必待表證罷，有明顯之裏熱症狀才用清氣藥。因此，邪勢日益鴟張，病情逐漸發展，很難收到預期的效果。後在臨床的不斷實踐中，認識到風溫病的特點為風從陽，溫化熱，風火相煽，變化迅速，常出現衛氣同病。從我們總結的66例急性肺炎資料來看，按衛氣營血辨證，大都屬衛分、氣分症狀同時出現，故治療一開始即采用解表清熱同時並舉的法則，輕者用銀翹散加減，重者以三黃石膏湯增損，於衛氣之間就頓挫其熱勢，阻止病情向營血階段發展。
溫熱病的服藥法亦非常重要，清代名醫吳鞠通在《溫病條辨》上焦篇中曾明確指出：“今人亦間有辛涼法者多不見效。蓋病重藥輕之故”，說明前人治溫熱病已有失敗的教訓，主要是“病重藥輕”。每日服1劑藥，分頭汁、二汁兩次服的方法，不適宜於熱病。故竭力推崇普濟消毒飲時時輕揚法。所謂“時時”，即多次給藥法，“輕揚”，有治肺藥取輕清之意。吳氏銀翹散之“病重者約二時一服，日三服，夜一服”等等給藥方法，即寓有此意。我們在治療風溫證（肺炎）過程中，對病情較重者，給病人每日服二三劑，隔4～6小時服1次，這樣，在運用溫病辨證的前提下，抓住氣分階段關鍵，早用清氣藥，使風溫邪毒及時受到遏製的基礎上，再配合“時時輕揚法”使藥力持續不斷，從而使病情得到持續控製，俾疾病迅速獲得痊愈。
早春風熱須慮其餘寒之氣傅錦瑜
餘於鄂西臨證多年，每見早春感冒風熱患者，於身熱、汗出、口渴諸症之中，多有微惡寒、身拘痛二症，因思經有“至而不至”之說，細心體會，始悟出其中機製。蓋運氣推步，上應天道，下達地嶼，我鄂西山高嶺峻，霧瘴彌漫，民病濕者鹹多。及大寒前後，氣運更替，一陽發越，而此地寒氣不散，縱夏至交節 ，時溫乍涼，餘寒未盡，此厥陰風木之令，間夾太陽寒水之氣，二邪相搏，或主或從。治風多用辛涼，祛寒每以辛溫，故以辛涼藥伍中，佐入一二味辛溫風藥，若羌活、蒼術之輩，應手見效，自擬一方，曰二元祛風湯。方用金銀花、連翹、羌活、黃芩四味，隨症增損。或曰：風熱初起，黃芩苦寒，毋畏寒遏其邪乎？曰：昔賢張璐曾言“芩雖苦寒……惟驅殼熱者宜之”。斯證熱在肌表，非芩不清，且與辛散藥物相伍，決無留邪之弊。我國幅員廣大，病氣雖同，然有地嶼之異，讀岐黃書，有感於斯，以運氣臨證之一得，遂成此文。
春溫多“陽熱拂鬱”曹永康
本文重點討論“腦炎”的辨證施治。春溫大都發於冬末春初，在此特定的季節 裏，嚴寒未解凍，春陽已萌動，天人相應，外寒束伏邪機，裏熱鬱極外發，極易上犯清竅，逆傳厥陰、少陰，發生腦炎等重病。腦炎初起，病情每多隱伏，且患者離群索居，易被忽視而貽誤治療。臨床辨證要注意：①情誌呆板，眼神滯鈍與一般感冒不相符；②脈象動數不靜或沉而滑數與其離群索居等病情不相符。要知此種脈證，外似安靜，而鬱熱內發，已呈邪犯靈竅之變。故有些患者病勢急轉直下，可在一二小時內即轉入昏迷狀態。如能鑒別明確，治宜果斷，不可拘於先表後裏之常法，當采取表裏雙解，通泄排毒，用升降散為主方。如發現較早而表證未解，配合荊防敗毒散加減，以開太陽而泄蘊鬱之邪（如表熱證配合銀翹散加減），有時可化險為夷。但曲突徒薪，頗非易事（在流行時期或可做到）。
筆者治此病，有3個病例頗能說明問題。1例在淪陷時期1941年春，流腦盛行，一患兒不食、不玩、不合群，服升降散1劑，解大便多次即告愈。近年來治2例，均經確診為病毒性腦炎，一例昏迷意識障礙，病情表現為：親屬姓名叫不正、數字點不清、小便不自知，舌苔濁膩，用麝香、大黃而愈（處方升降散、滌痰湯加減）；另一例全昏迷7天，服過不少安宮牛黃丸、至寶丹不效，病情表現為：煩躁不安、揚手擲足、大便數日不解，舌紅苔黃膩，用犀角、大黃而愈（處方升降散、小陷胸湯加減）。我主張腦炎開竅用牛黃抱龍丸較好，為什麼？因拂鬱之邪多夾痰濁之故。
濕溫病與真武湯：治療濕溫為什麼用真武湯？因濕溫初期，“濕包熱外、熱處濕中”，在病理機製上，“濕”是矛盾的主要方麵，不去其濕，熱無出路。但這僅從病邪一麵說；最主要的還應結合“體質辨證”來推理。葉天士指出：“麵色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也”，“在陰盛之體，脾濕也不少”。葉氏重視身體素質對濕熱轉化所起的作用，“麵白、陽微、陰盛、濕勝”，扼要地為濕溫病用真武湯作了最恰當的解釋：欲去其濕，必溫其陽，用真武湯旨在蒸發脾腎之陽運，以開太陽之邪機，俾正氣驅邪，力透重圍，可以說是比較理想的治療方法。
怎樣掌握辨證標準？可以從以下幾點分析。
（1）形體惡寒、手足欠溫、身熱不揚、口淡不渴、脘痞不煩、腹窒不舒、尿少不暢，苔布白膩，脈來濡緩，這是陽虛濕勝、氣窒邪鬱之證，為用真武法的基礎證候。如無汗可改白術為蒼術，再加藿香以宣化表濕。
（2）上述基礎證如見熱重而病人自不覺有高熱，口渴而欲飲不多或渴喜熱湯，舌苔白膩根厚而舌邊色紅、脈象濡數而沉不暢，胸脘瞀悶懊，小便量少色黃，這是濕包熱外，熱邪難泄之證用真武湯改生薑為幹薑，配梔子以宣泄鬱熱。幹薑能開中焦濁閉之瞀悶，辨證在苔濁膩而舌邊紅。
（3）用真武法的辨證要點：在掌握陽虛濕勝的前提下，注意舌苔的變化，舌淡苔白膩或白滑滿布舌麵為基本舌苔。如舌苔膩而罩灰黑，幹薑、附子配天竺黃、膽南星；如苔膩微黃而向中心聚，斂幹薑、附子，配黃連、枳實。
必須指出，濕溫病用真武湯之法，要嚴格掌握它的適應範圍及病程階段。如能辨證明確，審時度勢，抓住戰機，及時采取此種振奮功能以消除病源的治療手段，確能縮短療程，阻止病勢的進展。