第一節急性粟粒性結核的誤診
長期高熱係指患者發熱達39℃左右或更高，並持續2周以上。對於長期髙熱的診斷或鑒別診斷，結核病常常是應該首先加以考慮的。結核病最好發的部位是肺部。其他部位的結核往往繼發於肺結核，或者與肺結核同時存在。肺結核很容易通過胸部的X線檢查而發現，因而當胸部X線檢查未能發現結核病變時，常常會造成漏診或誤診。下麵便是1個誤診的例子。
病例報告
（病例）患者女，19歲。因高熱2周住院。患者先有全身乏力、食欲不振。2~3天後發熱38℃左右，次日達39℃，以後稽留於39~40℃。患者有輕微咳嗽，無痰。食欲甚差，腹脹，頭痛，夜間盜汗，極為虛弱。入院時體檢：體溫39.4℃，高熱病容，反應遲鈍。未發現皮疹，鞏膜無黃染，舌苔黃厚，頸部無抵抗，未觸及腫大淋巴結。心率96次，律齊，無明顯雜音。兩肺清。腹部稍脹氣。肝在肋下剛可觸及，質地軟，無明顯壓痛。脾在肋下10cm，亦較軟。初步診斷為傷寒。立即開始氯黴素治療。同時做肥達反應，結果為陰性。氯黴素治療6天，病情無任何好轉，高熱不退。複查中性粒細胞0.88。考慮有敗血症的可能，於是改用氨苄青黴素及地塞米鬆，共10天。病情仍無好轉，且頭痛加劇，有時惡心嘔吐。頸部略有抵抗。請眼科查眼底，發現左眼底有一黃色圓形小結節，診斷為眼底粟粒性結核。於是急做床邊X線胸片，發現兩肺粟粒性結核。做腰穿檢查，發現壓力增高。腦脊液蛋白定性試驗陽性；細胞計數350個，大部分為淋巴細胞；塗片未找到結核菌。於是改行抗結核治療。但患者病情日益加重，神誌逐漸昏迷，四肢有小抽搐，小便失禁，呼吸急促，紫紺，血壓下降，在住院第34天死亡。
討論
患者入院時，高熱已2周，且為稽留熱，有頭痛、呆滯等毒血症狀，脾腫大，白細胞減少。另外，當時適逢複秋之交，是傷寒的流行季節。因而首先想到傷寒這一診斷似乎是無可非議的。但是仔細分析，卻並不是沒有一些可疑之點。
1患者有些幹咳。傷寒初期，雖然少數病例可有咽峽炎，但是2周以後仍然有咳嗽者，頗為罕見。胸透陰性，使醫生覺得已除外了肺部疾患，便未再追查下去。
2患者沒有相對緩脈與重脈。相對緩脈與重脈是傷寒的重要特征之一。傷寒杆菌的內毒素，似乎特別易於抑製竇房結的起搏功能。本例病人體溫39.4℃時，脈率為96次，顯然並不算慢。
3沒有薔薇疹。大約30~40%的傷寒病人於病程的7~10天在前胸及腹部出現薔薇疹，可持續3~5天始消退，故發熱2周時尚有可能看到皮疹。所以發現薔薇疹，對於診斷傷寒是一個很強有力的支持。但是由於發疹者不足半數，未見皮疹，並不能除外傷寒。
4患者的白細胞雖然較低，但淋巴細胞並未相對增多，單核細胞亦無增加。傷寒時中性粒細胞應當減少，淋巴及單核細胞相對增多，嗜酸性粒細胞常消失。
5氯黴素無效。氯黴素是治療傷寒的特效藥物。一般於用藥1天後，患者的主觀感覺即有好轉，用藥3~5天體溫便可降至正常。本例患者用藥共6天，體溫絲毫未降。盡管傷寒杆菌有少數耐氯黴素的菌株，但是加上以上4個疑點，幾乎完全可以排除傷寒。
另外，在此期間化驗室已報告，血培養為陰性。血培養在發病第1周內陽性率最高，第2、3周仍有50左右的陽性結果。大便培養在第2、3周陽性率已增高，可達80%以上，而本例病人的大便培養亦為陰性。本例病人肥達反應為陰性。雖然少數傷寒患者的血清凝集反應的滴度可以始終不髙，但是大多數傷寒患者凝集反應的滴度於發病2周後增高，能增加4倍或更多。這兩項結果，顯然都更加否定傷寒的診斷。
如果說入院時誤診為傷寒是情有可原的，在氯黴素治療失敗後，則應能得出正確結論了。但是當時幾位醫生會診的意見又傾向為敗血症。理由是在發熱待診中，敗血症是一個常見的病因。某些革蘭氏陰性杆菌敗血症的患者，白細胞總數可以不高，但中性粒細胞的百分數可以明顯增高，亦可出現核左移。患者脾輕度增大，在敗血症中亦常見。所以改用了廣譜抗生素氨苄青黴素，並加用地塞米鬆。及至病情進一步惡化，頭痛加劇，惡心嘔吐，疑及顱內有遷徙性膿腫而引起顱壓增高時，做眼底鏡檢查，始意外地發現脈絡膜上的結核結節。此時患者病情已十分危重，無法移動，做床邊X線胸片，證實有粟粒性肺結核。腦脊液的檢查結果，亦符合結核性腦膜炎。