第三節阿米巴肝膿腫誤診為肝癌
阿米巴肝膿腫的早期，臨床表現變化頗多，可以類似多種疾患。在所著的《熱帶病學》中，曾總結出23種疾病應與阿米巴肝膿腫相鑒別。國內50~60年代的一些病例報道，也多有誤診者，誤診率高達43.6%。當肝膿腫的局部症狀與體征已經明顯時，加上近年來腹部B超檢查的普遍使用，一般不應再發生誤診。但是如果不對病情進行全麵分析，仍有可能出現似乎不應發生的失誤。下麵便是1例。
病例報告
（病例）患者男，48歲，農民。因半個多月來右上腹部鈍痛、低熱、食欲不振而就診。當時體檢：鞏膜不黃。無蜘蛛痣。心肺未見異常。腹部平軟。肝在肋下2cm，有壓痛，有凹凸不平感。脾未觸及。肝B超檢查，發現肝右葉有占位性病變。診斷為肝癌。給予一般對症性藥物，並向家屬交待病情，囑回家休養。此後患者肝區疼痛日益加劇，發熱，夜間盜汗，嚴重食欲不振，惡心，消瘦。患者曾3次來門診要求住院，皆因住院後無特效治療而拒收。至3個月後第4次來診時，病情已甚危重。病人及其家屬堅決要求住院，醫生亦認為不會占用床位時間太久而收住院。
入院時體檢：患者被擔架抬入病房。體溫39.8℃。呈慢性重病容，明顯消瘦。淺表淋巴結無腫大。鞏膜不黃。心率120，律齊，無雜音。右下肺底升高，肝濁音界在右第4肋間。右上腹局部稍隆起。肝在肋下約10cm。因腹肌稍緊張而不易觸清肝邊緣，但局部有明顯壓痛。脾未觸及。腹部稍脹氣。無移動性濁音。
仔細觀察右上腹部的膨隆處，發現皮膚有輕微水腫，壓痛甚著，似有輕度波動感。乃於局麻後，以50x1空針7號針頭試探穿刺。結果很容易地抽出巧克力色膿液。立即換以粗針頭繼續抽吸，共抽出膿液約300m1。診斷為阿米巴肝膿腫。追問病史，患者於發病前3個月，曾患“痢疾”，有膿血便史。按阿米巴肝膿腫治療，聯合應用吐根堿及氯喹。患者於抽膿次日，體溫即下降至37.7℃。右上腹痛明顯減輕。共抽膿7次。患者住院6周後康複出院。
討論
―位中年男性，右上腹鈍痛，食欲明顯減退，消瘦，特別是體檢時發現肝大，有局部隆起，這些都很符合原發性肝癌的表現。發熱也是肝癌的常見症狀，一般為低熱。但是所謂“炎症型”肝癌，體溫亦可高達39℃以上。根據上述表現，門診醫生首先想到了肝癌，隨即做了腹部的B超檢查，B超的報告為肝有占位性病變，從而更加堅定了肝癌的錯誤診斷。回顧本例的診治過程，可以吸取以下的經驗教訓。
1.確診癌症，最好能取得病理學或細胞學的證據，這是最可靠的。對於癌，必須經過肝穿刺才能得到活體標本。這項檢查由於屬於創傷性檢查，比較不易為病人所接受，近年來有較少進行的趨勢。但是對於少數診斷有疑問的病人，肝穿刺仍不失為一項值得一用的確診手段。最近采取在B超導引下進行的肝穿刺活檢，較以往的盲目穿刺，成功率、準確度以及安全性均有明顯提高，值得采用。本例如果早行此項檢查，當然不至於造成誤診。
2.不能輕信3超。毫無疑問，B超對診斷肝疾患，特別是明確肝內的占位性病變，可以提供重要的信息。但是：①B超畢竟是由人操作和解釋的，因而受到操作者技術水平高低、經驗多少及細心與否等因素的影響；②病變本身的情況或不同階段，也可能影響B超所顯示的形態。從病理學的角度來看，阿米巴肝膿腫的早期，主要是局部的炎性浸潤，壞死組織尚未充分液化，或者雖有膿液，但其濃度極為粘稠，因而在B超上，可以尚未出現肝膿腫時典型的液性暗區。所以應該隔期再複查1次，作動態的觀察。
另外，所有的影像學檢查，不論儀器如何精密與先進，畢竟仍是病變的“影像”，而不是直接目睹病變本身，因而在少數情況下，有可能判斷失誤。例如，曾有1例63歲的女性患者，有慢性乙型肝炎病史。因亞急性闌尾炎住院，經抗生素治療後，未作手術而闌尾炎症消退。腹部B超檢查時，發現右肝前葉有低回聲光團，認為係肝內占位性病變，疑為肝癌：作檢查，報告為右肝前葉有不規則低密度病變，同時右肝前葉邊緣向外膨隆，符合原發性肝癌的診斷。但是患者在闌尾炎治愈後，食欲增進，體重增加，自覺無不適。肝不大。經過半年隨訪，患者無任何肝癌的症狀。甲腧蛋白沒有增加。B超與CT複查肝影像同前，無何變化。顯然患者肝癌的診斷不能成立。