第十二節腎病患兒應.用腎上腺皮質激素而導致結核性腦膜炎
腎上腺皮質激素（主要指糖皮質激素）是治療腎病綜合征的主要藥物。臨床應用劑量較大，療程也較長，其副作用有時較明顯。對該類患兒應采取保護措施，否則可使隱匿感染發作或擴散，甚至釀成惡果。下麵就是一個典型病例。
病例報告
（病例）患兒男，4歲。因腎病綜合征複發第2次入院。3個多月前因明顯浮腫、大量蛋白尿、血膽固醇增高及白蛋白降低診為“腎病綜合征”第1次住院。予以強的鬆口服，尿常規轉陰後逐漸減量，共用8周。出院後一直用維持量。此次入院前5天咳嗽伴發熱，上述症狀加重而入院。診斷為腎病綜合征複發、支氣管炎。遂予以青黴素控製感染，並重新予以強的鬆口服。1周後咳嗽發熱好轉，尿量增多，浮腫減輕。3周後尿化驗轉陰，強的鬆躥量。住院5周後小兒又有低熱，訴時有頭痛，考慮為感冒，予以服小兒速效感冒膠囊及螺旋黴素後不見好轉，煩躁、哭鬧且食欲減退、嘔吐、便秘。於住院第8周時小兒突然抽風2次，遂陷入昏迷。
小兒眼裂不等大，左眼外斜，頸部強直，克氏征、布氏征、巴氏征均陽性。考慮有腦膜炎存在。為確定性質，動員腰穿。發現腦脊液壓力較高，外觀呈毛玻璃樣，淡黃色，潘氏試驗陽性。腦脊液靜置24小時後有絮狀薄膜形成。留膜塗片抗酸染色查到抗酸杆菌。確診為結核性腦膜炎（晚期）。立即給予抗結核治療。床邊拍片示雙肺粟粒性肺結核。眼底檢查視網膜可見粟粒結節。小兒一直處於昏迷之中，終因病情嚴重於住院第10周死亡。
分析:該患兒發現結核性腦膜炎後追問病史，了解到患兒之姨有開放性肺結核，曾住結核病院治療，與小兒接觸密切。小兒卡介苗接種史不清，上臂三角肌處未見卡介苗接種瘢痕。死後屍檢病理結果為腎病綜合征微小病變型，雙肺粟粒性肺結核，結核性腦膜炎並腦水腫、腦積水。
討論
(一）關於腎上腺皮質激素的作用腎上腺皮質激素是兒科臨床常用的藥物。它的藥理作用多種多樣，除對蛋白質、脂肪、糖代謝及水、電解質平衡的影響之外，臨床上對它最感興趣、利用最廣的就是其抗免疫和抗炎作用。微小病變型腎病綜合征的發病機製雖不完全清楚，但多方麵的研究提示為免疫紊亂，尤其是細胞免疫的變化可能與發病有關。應用腎上腺皮質激素治療取得滿意效果也證實了這一點。
抗免疫作用：免疫是一個複雜的過程，受多種因素和多個環節的影響。糖皮質激素的抗免疫作用主要是抑製免疫應答反應，對細胞免疫的影響大於體液免疫。激素可破壞參與免疫活動的淋巴細胞，對丁淋巴細胞較淋巴細胞更為敏感。長期應用激素可使胸腺萎縮。激素還可抑製蛋白質的合成，並通過增加分解代謝使補體及抗體的產生減少，從而幹擾免疫反應。
抗炎作用：激素的抗炎作用主要是抑製粒細胞和單核-巨噬細胞的炎症滲出。激素還可抑製巨噬細胞與淋巴細胞激活產物（如，巴因子）的相互作用，抑製免疫複合物與中性粒細胞和巨噬細胞的相互作用（使其不能釋放纖維蛋白溶酶活化因子、陽離子蛋白及溶酶體酶等），從而降低炎症細胞積聚和阻止炎症細胞浸潤，起到抗炎作用。
其他：激素除上述的抗免疫及抗炎作用之外，它對機體的各個係統如心血管係統、血液及造血係統、中樞神經係統、肌肉骨骼係統等都有程度不等的作用。應注意的是激素有抑製下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能的作用，日久可使腎上腺發生萎縮，甚或發生腎上腺危象。有人報告在新生兒盡管是短期大量應用激素也會產生腎上腺皮質抑製現象。激素還有拮抗維生素D的作用，使胃腸道對鈣鹽的吸收減少，影響鈣鹽在骨骼的沉積並加速鈣鹽排泄。此外激素還可對抗生長激素，日久可影響小兒的生長發育。腎病綜合征小兒常因長期應用激素而生長發育受到障礙。長期應用激素最常見的還是類腎上腺皮質功能亢進症狀，如向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛等，嚴重者可發生高血脂、高血壓或糖尿。此外激素可誘發或加重潰瘍，影響傷口愈合，還可使患兒發生興奮、激動、失眠等神經精神症狀。該患兒有明顯的向心性肥胖、滿月臉等是長期口服激素的結果。
繼發感染：長期應用激素令人最擔心的就是激素可誘發或加重感染，但這也是許多臨床醫生所不注意或易忽略的問題。由於激素對機體免疫功能的抑製作用，機體抵抗力降低而容易發生繼發感染，或可使體內潛在的感染灶擴大、播散，尤其是可使潛伏的結核病灶活動或播散。該例患兒就是因長期大量應用激素而使結核病灶活動、惡化和擴散的一個例子。
(二）結核與機體免疫
人體感染結核菌後是否能發病以及疾病的轉歸，主要取決於入侵結核菌的數量、毒力和機體免疫力、變態反應兩方麵的相互關係。但以後者為主要影響因素。也就是說機體的細胞免疫功能與遲發、型變態反應是決定結核病發生和發展的主要因素。感染結核後機體可以產生特異性免疫力，因此絕大多數原發結核病自然痊愈，僅有少數因機體免疫力低下而發展成進行性結核病。這種免疫力又受多種因素影響，如營養不良、過度疲勞、某些嚴重疾病、長期大量應用激素或免疫抑製劑等，均可使機體免疫力削弱，使體內潛伏的結核菌大量繁殖、穩定的病灶複發或使結核菌入侵，導致內源性或外源性繼發性結核病發生。結核病本身又反過來進一步削弱機體免疫力。由此可見結核感染引起免疫和變態反應，免疫製止感染，而嚴重感染又可削弱免疫，它們是互相依存、又相互製約。正是基於此種觀點，半個多世紀以來廣泛使用卡介苗接種，而使結核病尤其是結核性腦膜炎的發病率和死亡率明顯降低。該患兒卡介苗接種史不清，上臂三角肌處又未見接種瘢痕，估計可能未曾接種。該患兒有密切的結核病接觸史。對於一個沒有特異性免疫力的小兒來說，接觸開放性肺結核患者本來就十分危險，何況又長期、大量應用激素，致使受結核杆菌感染或結核感染擴散、惡化。1985年北京地區關於肺結核誤診的討論會特別指出，濫用激素使結核病惡化、播散或使潛伏結核病暴發是最深刻的教訓。