(三)腎病應用激素注意事項
對微小病變型腎病綜合征應用激素治療是正確的，治療後小兒尿量增加，尿蛋白轉陰，浮腫減輕，症狀緩解，證實對激素比較敏感，治療有效。在臨床工作中對需長期大量應用激素的患兒應常規詢問有無結核病接觸史、卡介苗接種史，並需做試驗或進一步拍胸片以除外結核感染。必要時行胃液、眼底檢查等。若有結核感染，應在應用激素的同時予以抗結核治療。當然還應特別注意其他細菌感染及擴散。嚴格掌握激素應用指征、劑量、療程等，同時還應觀察有無其他副作用。
該例患兒有結核病密切接觸史，是在發現結核性腦膜炎之後才追問出的，對卡介苗接種史的詢問也遺漏，入院查體時也未能記錄有無卡介苗接種瘢痕。這一切說明臨床醫生考慮問題不夠全麵，檢查還不細致、不規範。假如在一開始就能了解到有關情況，並能采取保護措施，同時予以抗結核治療，或許不會是這種結局。小兒住院第5周時出現低熱、頭痛，按“感冒”治療不見好轉，以後表現出煩躁、嘔吐、便秘等結核性腦膜炎的早期症狀時也未能引起注意。該患兒由於診斷失誤，治療延遲，最終死亡，教訓是深刻的。
在結腦的治療過程中還有一點應注意的是，結腦常並發腦積水。它並不隻見於疾病的晚期，急性腦積水可發生於臨床較早階段，使腦水腫加重，可形成腦疝，威脅患兒生命。此時僅用藥物降顱壓常奏效不著，緊急的搶救措施是行側腦室引流，常可使患兒渡過危險時期，保住生命。該例病理報告證實有腦積水，若能及時發現並行側腦室引流，緩解緊急症狀，或許還會有較好的結果。
結語
腎上腺皮質激素是治療腎病綜合征的首選藥物。治療劑量較大，療程也較長。臨床醫生應該熟悉激素的藥理作用，熟悉激素對各個係統的作用,尤其是它對機體免疫功能的影響。合理應用激素，把它的不良反應控製在最小範圍之內，是臨床上應注意的問題。對腎病小兒在應用激素之前，應詳細詢問有無結核病接觸史及結核中毒症狀，常規試驗。必要時檢查血沉及行X線攝片。若發現有結核感染，應同時並用抗結核藥物，以免結核病灶播散。此外，還應做好消毒隔離工作，避免其他細菌感染。本例由於臨床醫生忽略了上述常規工作，對於患兒早期出現的有關症狀也未能警惕，長期、大量應用激素引起結核感染惡化，並發結核性腦膜炎，又因治療延誤，病情急轉直下，終致患兒死亡。此例的教訓告誡臨床醫生，按常規進行檢查是十分重要的。
由該病例還可看出，兒童普遍接種卡介苗仍是預防兒童結核病、降低死亡率的一項重要措施。全社會都應關心兒童計劃免疫工作。
第十三節小兒腸套疊的診斷失誤
腸套疊是兒科臨床醫師所熟悉的常見急腹症，但臨床誤診、誤治仍時有發生。由於大約10%~15%的病例缺乏典型的臨床表現，本病經常被誤診為壞死性腸炎、細菌性痢疾。
討論
(一）誤診原因
1臨床表現不典型:不少腸套疊病兒缺乏諸如果醬樣血便及腹部包塊等典型腸套疊征象。臨床醫師若對此認識不足，則可導致誤診。如病例2的接診醫師根據病兒起病時有發熱，排魚腸樣粘液血便而並非果醬樣血便，大便常規顯示紅細胞與膿細胞等量，腹部未捫及包塊，亦缺乏腸套疊的明顯腹部X線征象，以及病兒已發病4天但一般情況仍較好，腹肌緊張等腹膜炎表現不顯著等，而診斷為急性菌痢。實際上腸套疊病兒未必均表現為果醬樣血便，腹部捫及臘腸樣包塊者也僅占36~80%。當病兒腹脹較明顯時，腹部包塊更不易捫及。腹部透視未顯示明顯腸梗阻征象者更不少見。固然發病超過72小時以上者易發生腸壞死和腹腹炎，但也不盡然。何況在菌痢、腸炎等可導致腸蠕動紊亂之疾病基礎上再並發腸套疊的病例也並非罕見。對這種病例也常難以確定其腸套疊的確切發生時間。顯然不能根據病兒發病時間偏長而腹膜炎征象不明顯即排除腸套疊。
2詢問病史和查體欠仔細：如病例1的接診醫師將家長所提供的由於腸套疊嚴重腹痛引起的煩鬧、嘔吐、雙目凝視、四肢肌張力增高等症狀，與發病於春季相聯係，便匆忙做出流行性腦脊髓膜炎的診斷，而未進一步詢問也能導致病兒煩鬧不安的腸套疊等疾病的症狀，亦未能細致地進行腹部檢查，以致誤診，延誤了治療時機，致使病兒腸截除30cm，教訓可謂深刻。既往文獻所報告的若幹因嘔吐、血水便而誤診為壞死性腸炎的病例，因易驚、哭鬧而誤診為佝僂病的病例，以及因腹痛和哭鬧而誤診為腸蛔蟲症等的病例，也多與接診醫生查體不仔細，或與病兒哭鬧致使查體不滿意有關。