內傷發熱
【概述】
內傷發熱是指非外感引起的發熱，多由髒腑氣血虛損或失調而引起，以低熱多見，或表現五心煩熱而體溫不高。
《內經》中深入討論了“陰虛生內熱”的病因病機，治療以“壯水之主，以製陽光”的方法。《傷寒論》中對陰虛發熱用四逆湯類回陽退熱。《脾胃論》中，李東垣首先對飲食勞倦傷氣所致發熱作了論述，指出是“脾胃虛衰，元氣不足”，采用“甘溫除大熱”的治療方法，代表方為補中益氣湯。元代朱丹溪首製大補陰丸等治療“陰虛火動”之發熱。
【病因病機】
西醫學中功能性低熱、腫瘤、結締組織疾病、血液病等疾病皆可表現為內傷發熱。
1.陰精虧耗素體陰虛，或溫病遷延不愈，或誤治，使用過於辛燥藥物傷陰等導致陰虧不能製火，陽氣偏亢而發熱。又有熱鬱於內，濕邪不化，誤認受寒，先用辛溫，既則寒涼，表氣受傷，寒涼阻遏，肺氣不宣，榮衛不調。
2.中氣不足勞倦過度，或飲食不節，中焦脾胃氣虛，引起氣虛發熱。主要是脾虛氣陷，中陽不足，虛陽外越而發熱。
3.五誌過極情誌抑鬱，氣鬱化火而發熱，或因惱怒過度，肝火內盛而引起發熱。此種發熱與情誌有關，稱為“五誌之火”。
4.陽氣虛衰平素陽氣不足，或寒證日久傷陽，或誤用寒涼藥，導致腎陽虛弱，寒氣內盛，格陽於外，虛陽浮於外而見發熱。
5.瘀血阻滯氣滯，外傷或出血等導致瘀血停積於體內，氣血鬱滯不通，因而引起發熱。
內傷發熱的原因可分為虛、實兩類，虛者為氣、血、陰、陽的不足，實者不外情誌為病和瘀血內停。
【辨證】
內傷發熱的特點是發熱緩慢，病程較長，發熱而不惡寒，或感怯冷得衣則減，其熱時作時止，多感手足心熱，常伴有頭暈神倦、脈弱無力等症狀。而外感發熱則病程較短，發病較急，發熱時伴有惡寒，其寒雖得衣被不減，外邪不除則發熱不退，常伴有頭痛、鼻塞、脈浮等症狀。
【論治】
(一)陰虛發熱
主症：午後或夜間潮熱，或手足心熱，或骨蒸顴紅，心煩盜汗，失眠夢多，口幹咽燥，大便幹結，尿少色黃，舌質紅而幹，或有裂紋，無苔或少苔，脈象細數。
陰虛生內熱，其病在陰分，故具有骨蒸潮熱、手足心熱；陰虛而火炎於上故顴紅、心煩失眠；內熱迫津外出故盜汗。
治法：滋陰清熱。
方藥：用清骨散加減：銀柴胡10g(鱉血拌炒)，香青蒿10g，地骨皮12g，白芍12g，生地12g，龜版15g(先煎)，知母10g，沙參15g，天冬10g，麥冬10g，山藥10g，五味子6g。
加減法：
(1)若中脘滿悶，食欲不振，於滋補藥中佐入砂仁3g，以鼓舞正氣。
(2)若亢熱過重，不可純賴甘寒增液，當配苦寒之品直折其熱。
(3)若陰損及陽，陰陽兩虧者，可酌情加甘溫益氣藥物，但不可多用，防其增熱。
(二)氣虛血虧
主症：發熱常在勞累後發作或加重，熱勢或高或低，頭暈乏力，自汗，易於感冒，氣短懶言，食少便溏，舌質淡，苔薄白，脈細弱。偏於血虛者，麵色無華、唇甲色淡等症較明顯。
勞倦過度，脾氣虛弱而致發熱，故勞累後加重或發作；氣血兩虛故頭暈、氣短；氣虛不固肌表，故自汗，易於感冒；脾虛運化無力，故食少便溏；偏於血虛者，血不華色，血不養心，故麵白、心悸。
治法：益氣生血，甘溫除熱。
方藥：黨參10g，黃芪12g，蒼術10g，白術10g，炙甘草3g，茯苓12g，半夏10g，防風3g，陳皮6g。
加減法：
(1)偏於血虛者，可用歸脾湯健脾益氣補血，或用當歸補血湯益氣生血。
(2)若中氣大虛，加黃芪至30～60g、人參粉3g，衝服。
(3)若下肢浮腫，心悸不寧，可加北五加皮10g、防己6g。
(三)腎陽虛虧
主症：四肢逆冷而發熱，形寒怯冷，麵色淡白，頭暈嗜臥，腰膝酸痛，舌質胖潤或有齒痕，苔白潤，脈沉細而弱，或浮大無力。
腎陽虛虧，陽氣外越，故見發熱；陽氣大傷，故四肢逆冷，形寒怯冷，頭暈，麵唇色淡；陽虛不溫腎府，故腰膝酸痛。
治法：溫腎助陽。
方藥：川桂枝10g，淡附片10g，黨參10g，白術10g，熟地15g，茯苓12g，炙甘草10g，大棗10枚，肉桂2g，山萸肉10g。
加減法：
(1)若陽虛甚者，可重用附子30g(先煎)，黃芪用至30～60g。
(2)若服藥有嘔吐現象者，應考慮是否有虛熱內擾，當細審脈、舌，以酌情修改治療方法。
(四)肝經鬱熱
主症：時覺身熱心煩，熱勢常隨患者的情緒好壞而起伏，平時性情急躁易怒，胸脅悶脹，喜歎息，口苦，舌苔黃，脈弦數。婦女常見月經不調，經來腹痛，或乳房發脹。
心情不暢，肝氣不舒，則氣鬱化火而致發熱，故身熱而煩，且與情緒有關。平時胸脅悶脹易怒，皆為肝氣鬱結、氣機不暢所致。歎息則氣機可暫得舒展，故喜歎息。肝主歎息，肝鬱氣滯則血流不暢，故見月經不調、腹痛、乳脹等症。
治法：溫腎助陽，疏肝解鬱清熱。
方藥：丹梔逍遙散加減：丹皮10g，山梔6g，柴胡10g，當歸須5g，赤芍10g，白芍10g，茯苓10g，旋覆花10g(布包)，川楝子10g，綠萼梅6g，生香附10g。
加減法：
(1)若脅痛較甚者，加延胡索10g、青皮6g，以理氣活絡止痛。
(2)若心煩夢多，口幹且渴，去當歸，加竹茹6g、沙參10g、防風3g。
(五)瘀血內結
主症：下午或夜晚發熱，口幹咽燥而不多飲，肢體常有固定痛處或腫塊，甚則肌膚甲錯，麵色黯黑或萎黃，唇舌青紫或出現紫斑，脈象細澀。
瘀血為病在血分，血屬陰，故其熱多在下午或晚上出現；鬱熱在內，故口幹咽燥，但因鬱熱於營中，故有飲水不多；瘀血停著之處，氣血流通受阻，故常表現為疼痛不移，或有腫塊；瘀血內阻，新血不生，血氣不能榮於頭麵肌膚，故肌膚甲錯麵黑。
治法：活血化瘀。
方藥：血府逐瘀湯加減：當歸尾6g，桃仁10g，生地10g，川芎12g，土鱉蟲3g，赤芍10g，旋覆花10g(布包)，醋炒大黃1g。
加減法：
(1)若病久體弱，在治血的基礎上加益氣補中之品，但不可多用。
(2)熱勢較甚者，加山梔、紫草、丹皮等涼血清熱。
【小結】
內傷發熱一證，由於病情比較複雜，常難以明確，病程又較長，甚至可持續數年。故必須以認真的態度，細致地加以觀察辨證，以冀逐步取得療效。在患者方麵，除適當休息外，應減少思想負擔，保持樂觀主義精神，和疾病作頑強鬥爭。
【治驗】
案1劉某，女，50歲，1985年11月初診。
麵色不華，體豐氣喘，身倦乏力，晚間下肢浮腫，半月來自覺身熱，體溫38℃左右，勞後加重，胃納不佳，大便溏稀，舌胖苔白，脈沉遲。全是中陽不足，氣虛發熱，當以益氣補中。