第一節 負性自動思維的識別和挑戰
認知行為治療是臨床心理學家為抑鬱治療設計的心理治療方法，它根據認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變患者的不良認知的一種心理治療方法。它通過言語交談和行為矯正技術相結合幫助患者識別、檢驗和改正曲解的概念，糾正其認知偏差或不恰當的思考方法，使得患者在症狀和行為方麵得到改善。
認知行為治療以Beck的認知理論為基礎，具有三條基本原理：
第一，認知是情感和行為反應的中介，引起人們情緒和行為問題的原因不是事件本身，而是人們對事件的解釋。
第二，認知和情感行為相互聯係，互相影響。負性認知和情感、行為互相加強，形成惡性循環，是情感、行為障礙遷延不愈的重要原因，因此，打破惡性循環是治療的一個關鍵。
第三，情緒障礙患者往往存在重大的認知曲解，這些認知曲解是患者痛苦的真正原因，一旦認知曲解得到識別和矯正，患者的情緒障礙必將獲得迅速緩解。
在Beck的認知理論中，負性自動思維是最核心的概念，它影響著抑鬱症狀的發生、發展和緩解。在本節中，筆者將在了解負性自動思維的特征的基礎上，重點闡述如何識別及挑戰負性自動思維。
一、負性自動思維的特征
貝克在考察抑鬱患者的負性自動想法中發現負性自動想法是認知曲解的表現，改變和糾正這些不良認知，情緒障礙就會好轉和消失。以下是負性自動思維的特征：
當病人體驗著某種病理狀態時，大部分自動思想反映了該綜合征的主題內容。
負性自動思維通常是自動和習慣地發生，這些思想來得快，一般處於意識邊緣上，因此他們很難鑒別和控製。
病人視這些思想似乎很有道理，不假思索便認定它們正確，因此他們很難去挑戰這些想法。
通常它們走在情緒（如抑鬱、焦慮等）前麵且與情緒相一致。
這些思想帶有命令性質，即使病人想阻攔，它們也反複出現；
負性自動思維是真實的。他們可能是：
A 正確，但是他們說出的結論可能錯誤或者扭曲了。
B 正確，但是沒有多大的幫助（例如這些結果增加了焦慮）。
C 過去是正確的，但是將來不正確（比如現在或者將來）。
D 不準確，許多無用的思維在某些方麵扭曲了。
幫助病人辨認自動思想（可以是言語的，也可能是形象的）是治療的一個重要步驟。大多數病人並不曾清楚地覺察到他們的自動思想，他們總以為外在事件或刺激和他們的情緒行為反應是直接相連接的。一旦病人辨認清楚了自動思想，他們的病態情緒行為反應就成為容易理解的。心理學家往往建議病人對他們的自動思想進行現實檢驗。若通過現實證偽，自動思想便得到矯正。
二、如何識別負性自動思維
1.為了識別負性思維，首先需要識別一種情形，也就是發現容易使個體往情緒消極方向改變的那種情形。來訪者應記錄這些情形的細節並且注意身體上有什麼生理改變。
2.在經曆消極情緒之前識別快速出現的想法。這裏可以使用以下技巧：
（1）當來訪者描述自己情緒抑鬱時，即看成是有負性自動想法的信號，請他（她）在情緒不好時馬上提醒自己：“什麼想法讓我不舒服了？我頭腦中那一閃而過的想法是什麼？”
（2）如果來訪者談不出什麼想法，心理醫生可以問：“這種情境（或事件）對你有什麼樣的意義？”心理醫生應關注的是患者的想法而不是患者的解釋，所以心理醫生切記不要詢問患者“為什麼”一類的問題。
（3）假如仍然不能查出負性自動想法，可請來訪者想象當時的情境或采用角色扮演的方式來探查。例如，來訪者在教室裏，看到其他同學都積極參與到課堂的討論中（A）後，情緒低落（C），來訪者回憶發生在A與C之間的思維：看到這種情景時想：“我和他們差得太遠了，他們可能看不起我或不喜歡我，甚至討厭我坐在那裏……”所以產生了沮喪的情緒。
（4）如果來訪者對於識別自動想法還有困難，治療者可提問：①這樣想的證據是什麼？②有無不支持甚至相反的證據？③有無可供選擇的其他可能性或其他不同的想法？④這樣想有什麼有利與不利之處？⑤這樣想在邏輯上有無錯誤？通過提問促使來訪者思考，幫助來訪者發現自己的認知曲解和邏輯錯誤。
（5）了解一下目前的處境是否會引發來訪者過去所經曆的體驗而使其感到心煩意亂？可以詢問來訪者“這種狀況是否會使你又感到處在當年那種情境中，從而有不堪回首往事的感覺”？
（6）布置家庭作業。在一張表格上，治療者讓來訪者記錄下他們的消極想法和這種想法之前發生的事，然後讓他們用更改的反應來反駁這些想法並記錄下結果。
解釋：當你體驗到一種令人不愉快的情緒時，記下似乎是引發這種情緒的情境（如果情緒在你思考、做白日夢等的時候出現，那就記下這個），然後記下與情緒相關的自發性想法。記錄你對這種想法的相信程度：0%=根本不相信，100%=完全相信。在情緒等級評定中：1=極其微弱，100=所能達到的最緊張程度。
在糾正負性自動思維時應注意兩點：
第一，抑鬱、焦慮等情緒障礙患者的認知曲解和我們正常人的情況並無本質差異，隻是他們認知曲解的程度更大，認識這一點對形成心理治療之間平等協作關係是重要的。
第二，認知作為情緒反應的中介，這一點不應理解為抑鬱、焦慮等情緒障礙僅僅是負性想法所引起，這些情緒障礙應看成是生物、發育、心理、社會的素質性和誘發性因素複雜的相互作用的結果。但是，由於認知因素在發生情緒障礙時起著激發、增強和維持情緒障礙症狀的作用，因此，對他們進行幹預成了治療的關鍵。
貝克在考察了抑鬱患者的負性自動想法後發現，當患者一旦認識到自己的負性自動想法是認知曲解的表現，那麼，改變認知的過程隨之開始，新的比較現實的積極認知將取代原先的不良認知，患者的情緒將相應好轉，態度與行為將有顯著變化。因此，幫助患者認識這些想法中包含的邏輯錯誤，成為認知行為治療的核心。
三、Hawton等人提出的挑戰負性思維的方法（Hawton，Salkovskis，
Kirk，&Clark，1989）
A.證據是什麼
（1）我將事實和思維弄混淆了嗎？
別人會認為我的想法是正確的嗎？它能站住腳嗎？我需要什麼樣的客觀證據去支持它和否定它？
（2）我立即作出結論了嗎？
這些結果建立在一些不充分的證據上。例如，抑鬱的人們通常相信別人用批評的眼光看待他們。沒有誰是能讀懂大腦的人，我們怎樣才能知道別人正在想什麼呢？我肯定是正確的，但是也不要立即作出結論。另外，如果我不知道，可以看看我是否能找出來。
B.按照我們所想的去做有什麼效果？
（1）按照我們所想的去做有什麼效果。我希望什麼？我的目標是什麼？我希望一生當中都快樂嗎？我現在所想的能幫助我實現這些嗎？或者說它會阻礙我想要的嗎？
（2）我們想的方法的優點和弊端是什麼？許多扭曲的思維方式的確獲得了成功，從而使它們持續存在。但是弊端超過了優點嗎？如果這樣的話，我能想出看待事物的一個新的方法將給我許多利處。
（3）我們問的問題沒有答案嗎？像這些問題：“我怎樣才能忘記過去？”“為什麼我很不同？”“生活的意義是什麼？”“為什麼這些老是發生在我身上？”“為什麼生活如此不公平？”念念不忘的這些問題肯定會讓自己焦慮。如果我們將它們變成可以回答的問題，會是多好呀！如果不行，不要在上麵浪費時間。
C.抑鬱的人犯了什麼樣的思維錯誤？
（1）我們想的是黑和白，全和無嗎？任何事情都是相對的，例如人不是單純好的或者單純壞的，他們是兩者的混合體。我將這種黑和白的思維應用到自己身上了嗎？
（2）我們用了整體性的單詞了嗎？提防使用下麵這些單詞：一直/從不；每個人/沒有人；每一件事/沒有一件事。大多數情況應當用有時、有些人和有些事。
（3）在某一件事情上我們是不是以一個完美的人去要求自己的？抑鬱的人認為自己毫無用處。我們作了全麵的判斷了嗎？
（4）我集中於我的弱點忘了自己的優點嗎？當人們變得抑鬱時，他們就忽視了過去的成功，這些可能會幫助他們克服突發的困難。一旦改變了想法，他們會驚訝於自己解決問題的能力。我們在過去是怎樣解決類似的問題的呢？
（5）我用了雙重標準嗎？我對自己的期望是否超過了我對別人的期望？我可能對自己的期望超過了對別人的期望。如果換作是我，我會對別人作出怎樣的反應。我對他太苛刻了嗎？我該像對自己那麼友好地對待他們，這樣才不會走向崩潰。
（6）我們隻注意事情黑暗的一麵了嗎？例如我們整天隻關注事情不好的一麵，忘記或者說不去理會我們欣賞的和成功的一麵。
（7）我會假設我不能做任何事情去改變我的處境嗎？悲觀使我們在剛開始時就放棄。沒有嚐試，我們就很難知道是否有方法去解決問題。我們正在想的方法是幫我們找到了答案，還是使我們放棄了可能的解決方案？
四、控製無用想法的一些其他方法
1.分散技巧
（1）在腦海中數數。
（2）隨身攜帶一本印有很多圖片的雜誌或一本有趣的書。
（3）觀察發生在你身邊的事情。
（4）自己哼哼歌或對自己說些鼓勵的話。
（5）打開電視、廣播。
（6）出去幹點事（例如到圖書館借點書）
（7）和身邊的人交談，問一些問題、建議等等。
2.思想停止
思想停止技巧包括：
（1）一旦你注意到有一個負性的自動想法時，在腦子裏對自己盡可能大聲地喊：“停止！停止！停止！”同時盡可能生動的想象一個停止地符號。
（2）立刻把自己的注意力轉移到其他的東西或另一項活動上。
五、行為試驗
抑鬱的人經常可以通過檢驗和挑戰來改變自己的想法。但是有時候抑鬱也可以用一些試驗的方法。
第二節 認知行為治療和藥物治療的比較
認知行為療法是人們最熟悉和最廣泛使用的一種方法。貝克在20世紀60年代研發了治療抑鬱的認知行為療法。他與同事於1979年將這一療法詳細編寫在一本手冊裏。認知行為療法像藥物治療一樣，對於重度抑鬱症的患者而言，是一種安全有效的治療方法。認知行為治療建立在這樣一種前提基礎之上，即錯誤的信念和不適的信息加工（構成反複消極思考的基礎）是抑鬱的一個誘因。這種認知模式假設當不適應思維得以校正後，抑鬱症狀以及病症複發的風險都會減少。
20世紀80年代中期，人們普遍認為使用認知行為療法治療中度和重度抑鬱至少是和抗抑鬱藥物同樣有效的。但是，隨後出現的，甚至是到現在還是最有影響力的實驗結果打破了這一共識。美國國家精神衛生研究所進行了一項非常重要的實驗（Elkin et al.，1989），它第一次將兩種心理治療方法即認知行為療法和人際關係療法與藥物療法和安慰劑療法進行了比較。在一個為期16周的治療階段結束以後，似乎所有的治療方法療效相當。唯一達到統計顯著水平的組間差異顯示，藥物療法明顯地比安慰劑療法有效果。55%使用人際關係療法的患者在臨床上有明顯的好轉，使用藥物療法的有57%，使用認知行為療法的有51%，而使用安慰劑療法的隻有29%。對較嚴重的抑鬱患者而言，使用認知行為療法的效果明顯不如藥物療法。
這一結果引起了許多爭論和討論，相當重要的原因是，美國精神病學會和美國健康政策研究社據此建議：對那些比較嚴重的抑鬱患者不要使用認知行為療法。然而，人們開始從各種角度對該研究的結果表示質疑。如精神病醫師對研究中安慰劑的療效遠高於通常的發現而感到迷惑；心理學家則認為認知幹預的療效不如早期的研究而感到驚訝。隨後的一些研究結果也對這一短期研究的結論提出了質疑。DeRubeis等人（1999）對隨機抽取的四組嚴重抑鬱患者使用抗抑鬱藥物和認知行為療法所取得的短期療效進行了比較，結果發現，認知行為療法和藥物療法在治療嚴重抑鬱患者中，短期療效是相當的。
NIMH研究的長期結果表明，心理幹預療法要更勝一籌（Shea et al.1992）。在接受治療一年後，使用認知行為療法的患者恢複得最好，認知行為療法組患者恢複的成功率為30%，人際關係療法組是26%，丙米嗪組是19%，而安慰劑組是20%。在此期間，認知行為療法的複發率是14%，而抗抑鬱藥物的複發率則為50%，這體現了認知行為療法的優越性。即使最初的治療是成功的，中斷藥物療法的複發率卻往往比中斷認知行為療法的複發率高得多。即使藥物治療堅持一年以使療效最大化，研究仍然得出了同樣的結論——雖然此時兩種療法的效果差距有所減少（Evans et al.，1992）。
在一項安慰劑控製的認知—藥物療法比較實驗中（DeRubeis et al.，2005），240位重度抑鬱患者被隨機分配到藥物治療組（120人），認知行為治療組（60人）和安慰劑對照治療組（60人）中。藥物治療涉及選擇性5—HT攝取抑製劑類的帕羅西汀，根據需求還增加了鋰鹽和地昔帕明。藥物治療和認知行為治療的主試都是經驗豐富的從業人員，在整個研究期間他們要接受反饋和監督。結果發現認知行為治療和藥物治療在八周的評估點上，作用都超出了安慰劑，之後安慰劑效應就停止了。在研究的治療階段的16周末，認知行為治療和藥物治療的治療效果沒有什麼區別，兩個治療小組中58%的患者都達到了“反應”標準。奇怪的是，沒有跡象表明這兩種治療方法會對抑鬱的不同症狀群起作用，藥物治療或認知行為治療的患者都同時表現出抑鬱的認知和植物性症狀的改善（Bhar et al.，2008）。這和那些把藥物治療和其他心理療法對比研究的結果是不同的。例如，一項研究報道當與人際心理療法相比時，藥物治療能產生一種更迅速的植物性症狀（如失眠）的改善，盡管兩種治療方法在抑鬱症狀嚴重性上的總體改善程度是相似的（DiMascio et al.，1979）。
對藥物治療有16周反應的患者被隨機分配到繼續治療組或轉為安慰劑治療組（Hollon et al.，2005）。對認知行為治療有16周反應的患者被停止治療，但在後期治療階段的第一年內，最多給予三次支持治療（每月不得超過一次）。認知行為治療的患者中隻有31%的人複發，而藥物治療反應者在停用藥物後有76%的人複發。但繼續用藥物治療的患者也比用安慰劑治療的患者預後表現更好，複發率隻有47%（這與認知行為治療組31%的複發率並沒有顯著性差異）。繼續治療階段結束後，用藥物治療複發的患者也停止了服藥。這些患者當中，有54%的患者出現複發（新的抑鬱症的開始），相比之下早先用認知行為治療的患者隻有17%的複發率。這些發現，與早期的研究觀察結果一致，表明認知行為治療的療效與藥物治療相比更持久。這表明，盡管對認知行為治療和藥物治療的快速反應可能是由於相似機理的變化，認知行為治療也可以引起藥物治療所不能引起的變化。為了確定這兩種治療方法是否影響的是不同的症狀領域，從而解釋為什麼他們的持續效果不同而進行的嚐試，目前並沒有。
從一些研究結果評價來看，認知行為療法已經顯示出至少和藥物療法一樣有效，可能在1年的追蹤期當中還優於藥物療法。認知行為療法和藥物結合與兩種療法分別單獨使用相比，前一種可能具有微弱的優勢。這些證據表明，認知行為療法和藥物療法不一樣，它具有防止複發的作用，但對此還存在著相當多的爭論。
筆者認為，是否用藥物療法或用認知行為療法應當先通過症狀的不同去對抑鬱患者進行內源性和反應性的鑒別。Jacobson（1974）認為，診斷不同，心理治療就根本不同。對於內源性抑鬱，我們應當告訴患者，他患了真正的病，這跟心髒病沒有什麼兩樣，應該用藥物治療，我們鼓勵來訪者放鬆，不要用自責來折磨自己，因為他對自己的病沒有責任也無法負責，他無法使自己的病痊愈。如果是反應性抑鬱患者，我們會委婉地說明，這種病是某種生活風格的產物，是一定行為模式的結果，它跟病前的生活態度直接相關，患者必須發揮主動性促使自己走向健康。Jacobson相信，對反應性抑鬱的患者合理而有益處的一番話，卻可能會促使內源性抑鬱患者去自殺。反之，如果把對內源性抑鬱患者說的話對反應性患者講，我們可能把一個可治的病例變成不治之症。
認知行為療法產生的效果，其背後的機製還存在著爭議。有證據表明，認知行為療法既像它所假設的那樣改變了消極認知，也改變了異常生物過程（Blackburn & Moorhead，2000）。因此，它是通過建立認知機製還是通過改變生物過程發揮作用的這尚不清楚。另外，Beck的治療方法具有多麵性，除了認知任務以外還包括行為激活，認知行為療法中的行為激活成分和這個療法的效果一樣好，都減輕了抑鬱並防止了複發（Gortner et al.，1998）。因此，有可能認知行為療法沒有認知成分的話也一樣有效。並且，這個方法目前已擴展到了用於預防兒童和青少年的抑鬱。
第三節 治療的另一突破口：抑製的實驗訓練
如第五章所述，抑鬱症患者負性信息的抑製能力不足會導致過多的無關信息進入工作記憶，並且無關信息難於從工作記憶中分離出來，使得有用信息和無關信息共同儲存在長時記憶中，降低了個體對有用信息的提取。在臨床幹預中，應注重訓練抑鬱個體對負性信息的抑製能力，預防抑鬱複發的目標應集中在負性信息注意的控製上。針對抑製障礙導致的負性信息偏向，治療家認為，患者所要做的就是不對消極性信息進行有選擇的吸收，或者對抑鬱症患者進行導向性練習，引導患者對兩可性詞語作中性或積極性的理解，並在治療過程中對患者進行有針對性的訓練，使其改變對信息的消極性的自動反應過程，培養出積極的自動反應過程，從而逐步地消除抑鬱症狀。
抑鬱症患者加工情緒信息的方式是否能夠通過幹預而改變，並且，這種改變是否又導致治療效應呢？