最近，研究者們已經開始對抑鬱症的情緒調節的認知控製進行訓練。一個特別有前途的研究發現，訓練焦慮個體的思想，使之更加具體化而不是過度籠統化，可以大大減輕抑鬱症狀和沉思（Watkins et al.，2009）。同樣，Raes等人（2009）初步發現，記憶具體化訓練會導致記憶檢索的改變，與這種改變相伴而生的是抑鬱症患者在沉思和問題解決上的改變。Joormann等人（2005，2009e）發現，抑鬱被試通過練習積極的抑製，能夠忘記消極材料，尤其是當給被試提供一種關於如何避免無關材料使用替代性想法進入工作記憶的策略時，被試表現不錯。然而，Siegle等人（2007）發表的最初的數據表明，嚴重抑鬱的門診患者，在接受了一個旨在增加認知控製能力的簡短的幹預後，在抑鬱症狀和沉思上都有了顯著的降低。事實上，這個小組最近的研究表明，注意力控製訓練或許是抑鬱症的一種有效的治療方法（Siegle et al.，2007）。在這次訓練中，患者學習有選擇地注意特定的聲音而忽略不相關的聲音。經過兩周的訓練，這些患者與像往常一樣接受治療的患者相比，抑鬱症狀降低更多。值得注意的是，這項訓練采用較短的時間段（15分鍾），並且使用的刺激是無感情色彩的（例如鳥叫聲）。這表明，練習可以改善認知控製能力，並且進一步表明，認知控製困難與情緒失調是相聯係的。
考慮到記憶，沉思以及抑鬱症之間聯係的強度，訓練抑鬱被試去抑製並忘記消極材料看起來是一個較有前途的方法。事實上，相較於非抑鬱的人，抑鬱個體比較典型的表現就是付出極少的努力去抑製消極想法（Lyubomirsky & Nolen -Hoeksema，1993）。有關有意遺忘的研究表明，對討厭想法的抑製訓練可以獲得對後續回憶的持久效果。Anderson and Green（2001）在他們一係列的研究中發現，如果積極地阻止自己對討厭材料進行回憶，人們可以在抑製訓練階段忘記討厭材料。Anderson和Green的TNT（Think/No—Think）程序要求被試首先試著將目標詞與線索詞進行聯係，然後在麵對複合呈現的線索詞時對目標詞進行一個遺忘訓練。研究發現，當人們一直阻止記憶進入意識時，隨後對被抑製的目標詞的有意回憶變得越來越困難。在這些研究中，被試首先了解到無關詞對的標準。在下一階段（即TNT階段），第一組詞對中的一些詞就會作為回憶第二組詞彙的線索詞被呈現（反應條件），第一組詞對中剩下的詞對充當阻止第二組詞對進入注意的線索詞（抑製條件）。最後，在一個數量不等的試驗中，被試對一些線索詞進行反應並一直對其他詞進行反應，同時被試要回憶所有的目標詞。Anderson和Green使用的這種TNT設計表明，對先前抑製的目標詞的回憶水平低於在第二階段沒有線索詞引導的目標詞的回憶底線。此外，抑製試驗進行的次數越多，最後試驗中對目標詞回憶的數量就越少。因此，被試在訓練階段避免詞彙進入注意會導致對這些想法和記憶的回憶更加困難。這些發現表明，抑製訓練可能是一個對抗抑鬱症中偏差回憶的有效方法。
Hertel and Calcaterra（2005）的實證研究進一步表明，TNT階段策略的使用會影響到最後階段的回憶。在他們的研究中，Hertel和Calcaterra比較了混合的TNT訓練以及獨立的TNT訓練之後的回憶。在混合條件下，要給被試呈現替代詞彙以及如何使用這些替代詞的指導語。指導語要求被試在TNT階段使用替代詞阻止原來的目標詞進入注意。在最後的回憶測驗中，在混合條件下的被試比獨立條件下的被試表現出更強的遺忘。Anderson and Green （2001）以及Hertel and Calcaterra（2005）的實驗表明了對後來試圖記憶的有意抑製是有效果的。然而，非常值得關注的是，這些研究都是使用非臨床樣本和非情緒材料進行的。為了進一步對臨床樣本情感材料的遺忘進行研究，Joormann等人（2005）對臨床抑鬱症被試進行了TNT範式實驗。被試將中性名詞與積極的或是消極的形容詞相聯係。在抑製階段或者TNT階段，主試讓被試使用認知策略來抑製積極的或者消極的目標詞。在最後的回憶測驗中，抑鬱被試成功地遺忘了消極目標詞並且當有更多的抑製機會的時候他們回憶的消極目標詞更少。
這些發現首次證明，對抑鬱被試進行的有意抑製的訓練能夠有效地對抗抑鬱症中一直被報告的對消極材料增強的回憶。Hertel和Calcaterra（2005）研究發現，當主試提供給被試具體的策略來幫助他們在TNT階段的抑製努力中減小注意的焦點時，有意遺忘可以被增強。當訓練抑鬱被試進行有意遺忘時，主試所提供的訓練策略是相當重要的。Hertel等人在一係列的研究中發現，當向抑鬱被試提供具體的旨在把注意力集中在手頭任務上的指導語和策略時，抑鬱被試可以減輕抑鬱情緒。最近，Joormann等人（2009）研究了在TNT階段抑製消極材料的具體策略的使用是否會增強抑鬱症的遺忘。被診斷為重性抑鬱症的被試與從未得過抑鬱症的被試把中性線索詞與一個積極或消極的目標詞進行聯係，然後向被試呈現線索詞，要求他們不要去想與線索詞相聯係的消極詞彙。實驗條件分三種：獨立組，積極詞替代組和消極詞替代組。在有替代詞的條件下，被試按照要求使用新的目標詞來避免思考原來的目標詞。在訓練階段完成之後，被試按照要求對與線索詞一起呈現的目標詞進行回憶。在獨立組條件下，重性抑鬱組與控製組相比，被試沒有表現出對消極詞彙的遺忘；在積極詞替代組和消極詞替代組，重性抑鬱組被試表現出對消極詞彙成功的遺忘，訓練效果很好。這些結果表明，通過訓練抑鬱個體使用認知策略可以增加抑鬱個體對消極詞彙的遺忘。
就目前的實驗效果來看，針對認知偏差的抑製訓練似乎是有前景的一項治療方法，但是這種訓練的目前效果僅來自實驗室的數據評估，這種效果是否能延至實驗外以及持續的時間有多久就不得而知了，但是作為目前治療抑鬱的種新型治療方法，筆者認為還是值得去了解一下Joormann等人（2005，2009）提出的進行抑製訓練的實驗程序的三個階段。
學習階段43個詞對相繼呈現，每5秒一組。有7個是補白詞對，其中3個呈現在列表開頭處，一個在中間，另外3個在末尾。所有其他的詞對隨機區組呈現。六組實驗中每個區組都包含一個來自對應組的詞對，被試按指示大聲說出詞對並盡量記住，以備隨後出現的注意測試。
一旦被試瀏覽了列表上所有的詞對之後，需要立即做一個反饋測試。每呈現一個線索詞，被試都要試圖根據線索詞回憶目標詞並大聲說出來。一旦被試作出應答（或間隙超過500毫秒），目標詞就會用藍色字體呈現2秒。告知被試使用目標詞以鞏固對目標詞的理解。如果被試能回憶起不低於半數的詞對，將按不同詞序的線索詞加試一個反饋測試。在進入TNT階段前，被試有四次機會回憶詞對，準確率不能低於一半。那些沒有達標的被試要做問卷，並答謝他們的參與。
替代詞的呈現（僅在替代條件下）。被試從兩組預定的抑製練習中瀏覽一係列線索詞，每個線索詞都伴隨著與其相關的替代詞。無論是線索詞還是替代詞，都不能提供儲存在基線條件下使用的負性詞對。每個新詞對呈現3秒。進入TNT階段後，告知被試始終按指示學習並大聲說出這些新詞對，以便能用這些替代詞來幫助抑製下一個任務中的目標詞。
TNT階段被試從一個簡短的練習任務開始，讓他們熟悉TNT程序。在練習任務和主要的TNT任務中，每個實驗都是從一係列呈現200毫秒的十字叉開始。接著，線索詞用紅色或綠色字體呈現3秒（或更短時間，如果被試反應更快）。當這個線索詞為綠色字體時，被試按指示語對目標詞作出反應，就像他們在學習階段做的那樣。（在主要的TNT階段，隻有當被試作出錯誤反應時，藍色反饋目標詞才會呈現500毫秒；而在練習任務中，反饋目標詞的呈現不用考慮被試的反應）。當線索詞為紅色字體時，被試按指示語集中注意並理解線索詞，但不要說出或思考與其相聯係的目標詞。那些已經學習了替代詞的被試需要思考並回答出替代詞。如果被試誤以原始目標詞作答，或者回答替代詞錯誤或不答，都會呈現一係列大大的“×”500毫秒。在回憶替代詞的過程中，不管被試的準確性如何，在每個抑製試驗結束時，替代詞都會以藍色字體呈現500毫秒。
在練習實驗中，6個補幹線索詞均會以綠色字體呈現1—2次，並且有一個補幹詞會用紅色字體呈現8次。在替代條件下，會給被試一個替代詞去練習思考當紅色線索詞出現的情況。在練習任務結束時，被試要完成一個簡要的表格以確認他們理解並遵循了指導語。
這個主要任務包含224個試驗。6個綠色線索詞對應積極目標詞，6個紅色線索詞對應負性目標詞，每個詞呈現2次。同樣，6個積極線索詞和6個負性線索詞分別呈現12次。另外，對應中性補幹目標詞的6個綠色線索詞也呈現12次，2個補幹線索詞呈現在列表開頭，2個在末尾。應呈現2次的線索詞要首先呈現在實驗的前半部分。所有需要呈現12次的線索詞應在下一個隨機反複序列開始前呈現完畢。
回憶測試階段最後的回憶階段包含3部分。在線索詞回憶任務中，每個線索詞呈現4秒或更短，如果被試反應更快。被試按指示語回憶並大聲說出所有原始目標詞來對應呈現的線索詞，不管他們在練習階段是否已經抑製或作出反應。4個補幹詞緊隨著6個隨機區組中相應的一個線索詞。線索詞呈現的隨機區組順序對所有被試都相同。每個區組包含一個線索詞，該線索詞來自對應的六組實驗中的詞對。如果替代詞也被回憶起，被試要按指示語大聲說出該詞並盡可能確切地說明哪些是替代詞，哪些是原始目標詞。在線索詞回憶任務之後，再次實測相同的實驗，但此時線索詞是跟隨原始目標詞的首字母（詞幹補筆回憶）呈現。被試按指示語利用這些首字母去幫助回憶目標詞。最後，給替代條件下的被試一張紙，上麵列有全部的線索詞，這些線索詞與積極的替代詞和負性替代詞均已配對，被試要根據線索詞寫下替代詞。
第四節 一例心境惡劣的認知行為治療個案
一、一般資料
（一）人口學資料
唐某，女，24歲，漢族，研一學生，身高1.59米，體態適中。
（二）個人成長史
來訪者為獨生女，6歲之前和外婆共同生活，上小學一年級後回到父母身邊。來訪者經濟條件一般，父母均為國企普通幹部，高中文化，父親有過一短暫的婚姻史，後經人介紹與來訪者的母親結合。由於父母感情基礎差，婚姻關係不良，在家裏經常為一點小事大吵大鬧。父母曾想離婚，後考慮到來訪者的成長而放棄了這種念頭。父親是一個心細但脾氣暴躁的人。母親腿有輕微殘疾，情緒低落，經常說“活著沒有什麼意思的”的話語。來訪者從小性格內向、孤僻，喜歡一個人成天待在房間看書，幾乎沒什麼朋友。父母對其學習方麵要求高，小學至高中一直學習優秀，高考未能進入心儀的清華大學，在本省一所211重點大學學習化學專業，自感前途無望，常為此哭泣。大學畢業後在一家小公司做文秘。一年後考入外省一所大學讀研。來訪者覺得男人都是不可信的，一直沒談過戀愛。
（三）精神狀態
來訪者衣著保守、整潔，談吐正常，情緒低落，臉色恍白。
（四）身體狀態
來訪者讀高中時曾因厭食、身體消瘦等問題在綜合醫院進行過檢查，但未查出任何軀體疾病。當時內科醫生讓她看心理醫生，父親認為醫生有問題並當場和醫生吵了起來。大學期間學的是非師範的化學專業，覺得以後沒前途和希望。周末一回到家裏就哭泣和發呆。近幾年來睡眠不好，經常做噩夢，食欲下降，情緒低落、認知消極。
（五）社會功能
正常
（六）心理測驗結果
BDI22分重度抑鬱情緒
SCL—90人際關係敏感因子分：2.44抑鬱因子分：2.69。
房樹人測驗（附個案後）
二、主訴和個人陳述
主訴：近五年來情緒低落，認知消極，入睡困難、夢魘，食欲不振。
來訪者自訴：我父母自我讀小學以來關係就非常不好，經常為一點小事大吵大鬧。一發生爭吵，母親會歇斯底裏大喊大叫，父親則會用菜刀砍沙發。我曾試圖單獨和父母交談過，希望父母親在另一方生氣時能不還嘴，但並沒有起作用，之後，父母每次吵架時，我就呆在自己的房間看書，希望自己像書中的外星人一樣。母親經常說人活得沒意思的話語。因為父母關係差，親戚和同學都不願意來我家玩。一次鄰居家吵架，孩子嚇哭了，跑到我家來讓我父母去勸架，我覺得這女孩小題大做而不屑一顧。有天晚上，我起床小便，發現母親在衛生間上麵的水管上吊繩子。我當時不敢吭聲，嚇得趕緊悄悄回床睡覺，幸好早上發現母親並沒有事情，過幾天問母親，母親隻說“活著沒有意思”。從小時候到現在我一直常做噩夢，夢的內容總是與燒焦的屍體、骷髏、陰影、棺材和身體流血有關。
我從小學習成績很好，父母在學業方麵對我寄予了厚望，但高考沒有發揮好，並沒考上理想中的清華大學，隻上了本省一所重點大學，大學學的是非師範的化學專業，覺得以後沒前途和希望，特別絕望。大學期間，周末一回到家裏就經常披頭散發坐在床上難受、發呆和流淚。親戚來我家說我一定有嚴重心理問題，叫我父母帶我去看心理醫生，父母說我從小就是這樣，有時被我哭煩了，吵得晚上睡不著覺，就叫我去死算了。
我平時就喜歡看書，也沒什麼要好的朋友，有不開心的事就寫日記，但後來發現父母偷看過我的兩大本厚日記，並且將內容告訴過我的親戚朋友，尤其是在和父親吵架時，父親還拿日記中的詞語來嘲笑我的幼稚，之後我再也不寫日記了。我也很擔心別人知道我這次來谘詢，怕老師知道。
聽我母親說，我父親在我兩歲時就有過外遇。前兩年還很潮，網上視頻，晚上會女網友，深夜兩點回來後還洋洋自得地在母親麵前談論那個女人身材好、長相好，並發短信給對方。我當時非常氣憤，為這事我第一次和父親大打出手，希望摔掉父親的手機。父親過後罵我不孝順，但從此行為有所收斂，不敢再有類似行為出現。
最近這幾年總覺得人活得沒意思，如果不是今年考上了研究生，之前都作好死的準備了。總是認為自己沒用，這麼大了還在用父母的錢上學，不能完全獨立，生活沒有什麼意義，男人都是不可信的，別人不一定願意聽我說話。每次同導師說話都不敢正眼看導師。導師覺得我自卑，讓我來找心理醫生谘詢。
三、觀察和他人反映
谘詢師的觀察：來訪者衣著整潔、談吐正常，情緒低落。老師反映：性格孤僻、內向，喜歡一個人靜靜坐著看書，很不自信，和老師說話都不敢直視，基本不和同學交往。
四、評估與診斷
（一）評估
來訪者出現的主要症狀是：情緒低落，消極認知，睡眠障礙。
資料的可靠性：可靠。
對其症狀的原因分析：
1.生物因素：沒有明顯的因素。
2.社會因素：（1）家庭關係不良：父母長期關係不好，經常吵架打架，父親對母親的背叛。（2）母親消極認知的影響：母親經常在來訪者麵前說活著沒有什麼意思的話語。（3）社會支持係統不良：沒有要好的同學朋友。
3.心理原因：（1）存在大量消極的認知錯誤：不討別人喜歡；不配活在這個世界上（如果自己優秀些，父母就會將注意力轉移到自己身上，就不會吵架）；感覺活無地自容。（2）缺乏處理情緒的能力：情緒的困擾總是通過不合理的防禦機製來表現，如隔離、壓抑等。（3）個性孤僻、內向，缺乏人際交往。
（二）診斷與診斷依據
診斷：心境惡劣
診斷依據（根據ICD-10）：
A.至少5年內抑鬱心境持續存在或反複出現，其間的正常心境很少持續幾周，同時沒有輕躁狂發作期。
B.在此5年內的每次抑鬱發作、沒有或極少在嚴重度或持續時間上足以符合複發性輕度抑鬱障礙標準。
C.在抑鬱期內表現為：（1）失眠。（2）自信心喪失或感到信心不足。（3）對性活動沒有興趣或對其他愉快的樂趣喪失。（4）絕望和無助。（5）對前途悲觀或沉湎於過去。（6）社交退縮。
鑒別診斷
1.與精神分裂症相鑒別：根據臨床資料的收集和整理，綜合其相關因素，家庭中無精神分裂病史，來訪者能正確描述自己遇到痛苦的切身感受，其痛苦的情緒發生原因明確，存在自知力，主動求助，沒有表現出幻覺、妄想等精神病性的症狀，排除來訪者現在是重性精神病。
2.與抑鬱症相鑒別：抑鬱症是以情緒低落、活動減少、精力減退為主要臨床相的情緒障礙，嚴重影響社會功能。來訪者仍然喜歡看書，並能正常地生活和學習，沒有嚴重影響社會功能。
五、谘詢目標
根據谘詢目標的七項原則，與來訪者共同協商，達成口頭協議，初步商定：
1.具體目標：減輕來訪者的消極認知、低落的情緒和改善失眠。
2.近期目標：
（1）改變其消極的認知模式。
（2）協助來訪者構建良好的人際溝通。
3.長期目標：（終極目標）
增強自信，促進來訪者心理健康發展，完善其人格，學會自我心理調控，構建合理的認知模式。
六、谘詢方案
1.主要谘詢方法和適用原理
谘詢方法：認知行為療法
谘詢原理：認知行為療法是根據人的認知過程影響其情緒和行為的理論假設，通過認知技術來改變求治者的不良認知。所謂“認知”，一般是指認識活動或認識過程，包括信念和信念體係，思維和想象，具體來說，“認知”是指一個人對一件事或某對象的認知和看法，對自己的看法、對人的看法、對環境的認識和對自我的見解等。情緒和行為受製於認知，認知是心理活動的決定因素。該方法包括以下三個方麵：（1）解釋階段，使個體認識到認知、情緒和行為之間的關係。（2）行為激活階段，增加個體生理的活動性，以及對社交和其他有益活動的參與程度。（3）認知練習，形成並練習一些認知或行為策略，以幫助自己進行行為假設檢驗或應對以前的問題情境。（4）行為假設檢驗，在這一過程中，個體有意識地檢驗其消極假設的正確性，並否定這些假設。雖然強調認知的原因，但這一療法首先使用的是一種行為技術，對抑鬱患者需要參加社交或“愉快”的活動。認知因素通常隻在患者的精力以及情緒有明顯改善的基礎上才會起作用。因此，治療的著眼點是在行為的基礎之上，教會抑鬱者識別那些會導致情緒低落的“錯誤想法”，並運用認知策略來克服它們。