症狀自評量表共有90個項目，主要評價個體在情感、思維、意識、行為、生活習慣、人際關係以及飲食、睡眠等方麵的感受。以下列出了一些人可能會有的問題，請仔細閱讀每一條，然後根據最近一星期以內下述情況影響你的實際感覺，在5個方格中選擇一格，劃一個“√”。
沒有很輕中等偏重嚴重
1.頭痛
2.神經過敏，心中不踏實沒有很輕中等偏重嚴重
3.頭腦有不必要的想法或字句盤旋
4.頭昏或昏倒
5.對異性的興趣減退
6.對旁人責備求全
7.感到別人能控製你的思想
8.責怪別人製造麻煩
9.記憶力減退、健忘
10.擔心自己的衣飾整齊及儀態的端正
11.容易煩惱和激動
12.胸痛
13.害怕空曠的場所或街道
14.感到自己的精力下降，活動量減少
15.想結束自己的生命
16.聽到旁人聽不到的聲音
17.發抖
18.感到大多數人都不可信任
19.胃口不好
20.容易哭泣
21.同異性相處時感害羞、不自在
22.感到受騙、中了圈套或有人想抓住你
23.無緣無故地突然感到害怕
24.自己不能控製地大發脾氣
25.怕單獨出門
26.經常責怪自己
27.腰痛
28.感到難以完成任務
29.感到孤獨
30.感到苦悶
31.過分擔憂
32.對事物不感興趣
33.感到害怕
34.感情容易受到傷害
35.旁人能知道你的想法
36.感到別人不理解
37.感到人們對你不友好，不喜歡你
38.做事必須做得很慢以保證做得正確
39.心跳得很厲害
40.惡心或胃部不舒服
41.感到比不上他人
42.肌肉酸痛
43.感到有人在監視、談論你
44.難以入睡
45.做事必須反複檢查
46.難以作出決定
47.怕乘公共汽車、地鐵或火車等
48.呼吸有困難
49.一陣陣發冷或發熱
50.因感到害怕而避開某些東西、場合或活動
51.腦子變空白了
52.身體發麻或刺痛
53.喉嚨有梗塞感
54.感到沒有前途、沒有希望
55.不能集中注意
56.感到身體的某一部分軟弱無力
57.感到緊張或容易緊張
58.感到手或腳發重
59.想到死亡的事
60.吃得太多
61.當別人看著您或談論您時感到不自在
62.有一些不屬於您自己的想法
63.有想打人或傷害他人的衝動
64.醒得太早
65.必須反複洗手、清點數目或觸摸某些東西
66.睡得不穩不深
67.有想摔壞或破壞東西的衝動
68.有一些別人沒有的想法或念頭
69.感到對別人神經過敏
70.在商店或電影院等人多的地方感到不自在
71.感到任何事情都很困難
72.一陣陣恐懼或驚恐
73.感到在公共場合吃東西很不舒服
74.經常與人爭論
75.單獨一人時神經很緊張
76.總認為別人對你的成績沒有作出恰當的評價
77.即使和別人在一起也感到孤單
78.感到坐立不安心神不定
79.感到自己沒有什麼價值
80.感到熟悉的東西變陌生或不像是真的
81.大叫或摔東西
82.害怕會在公共場合昏倒
83.感到別人想占你的便宜
84.為一些有關“性”的想法而很苦惱
85.認為應該因為自己的過錯而受到懲罰
86.感到要趕快把事情做完
87.感到自己的身體有嚴重問題
88.從未感到和其他人很親近
89.感到自己有罪
90.感到自己的腦子有毛病
［評分與解釋］
如果以上90道題得分相加超過160分，或回答兩個及以上的條目數超過43項，或任一因子分（具體如下）超過2分，可以考慮進一步到心理谘詢門診求助。
各因子分的計算方法：各因子所含項目的分數之和除以因子項目數。如強迫因子各項目分數之和為32，共有10個項目，因子分則為3.2，說明該因子的症狀已達到中等程度。各因子的嚴重程度可對應1=沒有、2=很輕、3=中等、4=偏重、5=嚴重來評價。
（1）軀體化（somatization）：包括1、4、12、27、40、42、48、49、52、53、56和58，共12項。主要反映主觀的軀體不適感，包括心血管、胃腸道、呼吸等係統的不適，以及頭疼、背痛、肌肉酸痛和焦慮的其他軀體表現。