第一單元常見症狀與體征
第一節發熱
一、概念
當機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節中樞功能障礙，導致體溫升高超出正常範圍，稱為發熱。
二、常見原因
引起發熱的原因甚多，臨床上通常分為感染性發熱與非感染性發熱兩大類。以前者多見。
（一）感染性發熱
各種病原體如病毒、立克次體、細菌、螺旋體，真菌、寄生蟲等引起感染，無論是急性還是慢性，局部性還是全身性，均可引起發熱。
（二）非感染性發熱
1.無菌性壞死物質的吸收如大手術後組織損傷、大出血、大血腫和大麵積燒傷；血管栓塞或血栓形成導致的內髒梗塞或肢體壞死；白血病、淋巴瘤、溶血反應等細胞破壞。
2.抗原-抗體反應如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病等；
3.內分泌與代謝障礙如甲狀腺功能亢進症、嚴重脫水等；
4.皮膚散熱減少如慢性心力衰竭、廣泛性皮炎、魚鱗癬等；
5.體溫調節中樞功能失常如中暑、重度安眠藥中毒、腦震蕩、腦出血、顱骨骨折、顱內壓增高等；
6.自主神經功能紊亂如原發性低熱、感染後低熱、夏季低熱、生理性低熱等。
三、發熱的臨床分度
以口腔溫度為標準，可將發熱程度分為：
1.低熱體溫為37.5-38攝氏度
2.中度發熱體溫為38.1-39攝氏度。
3.高熱體溫為39攝氏度。
4.超高熱體溫為41攝氏度以上。
四、常見熱型及臨床意義是指發熱時的體溫曲線類型，在臨床病例的診斷和鑒別診斷中有重要參考意義。
1.稽留熱是指體溫明顯升高達39~40攝氏度以上，24小時內體溫波動相差不超過1攝氏度，常見於傷寒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、恙蟲病等的症狀明顯期。
2.弛張熱是指24小時內體溫波動相差超過2攝氏度，但最低點未達正常水平的體溫曲線類型，常見於傷寒的緩解期、敗血症、風濕熱、細菌性肝膿腫等。
3.間歇熱體溫驟然升達高峰，持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續1天至數天，如此高熱期與無熱期反複交替出現，見於瘧疾、急性腎盂腎炎等。
4.回歸熱是指高熱持續數日後自行消退，但數日後又再出現的體溫曲線類型，可見於回歸熱、霍奇金病等。
5.波狀熱是指體溫逐漸上升達39尤或以上，發熱數日後逐漸下降，數日後又再發熱數日的熱型，可見於布魯菌病等。
6.不規則熱是指發熱病人體溫曲線無一定規律的熱型，可見於結核病、風濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血症、癌性發熱等。
第二節咳嗽與咯痰
一、概念咳嗽是一種保護性反射動作，可借此清除呼吸道內分泌物或異物。
咯痰是借咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的病態表現。其內容物在各種物理性、化學性、生物性與過敏性因素使呼吸道各部充血、水腫、毛細血管通透性增高的情況下，腺體和杯狀細胞分泌增加的滲出物與黏液、漿液，吸入之塵埃及某些組織破壞產物，混合而成。在感染性疾病時，可於其中查到病原體。
二、特點及臨床意義
1.咳嗽的性質咳嗽無痰或其量甚少為幹性咳嗽，見於急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結核等。咳嗽伴有痰液稱濕性咳嗽，見於慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫和空洞性肺結核等。
2.咳嗽的時間與節律突然出現的發作性咳嗽見於吸入刺激性氣本所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、百日咳或氣管、支氣管分叉部曼壓（腫瘤或淋巴結腫大）等，少數支氣管哮喘也可表現為發作性咳軟，尤其在嗅到異味時更易出現（咳嗽變異性哮喘長期慢性咳嗽多見於慢性氣道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張症、慢性肺膿腫、肺潔核等。此外，慢性支氣管炎、支氣管擴張症和肺膿腫，咳嗽往往於青晨或夜間變動體位時加重，並伴咯痰；僅有咳嗽而無咯痰，不能診斷為慢性支氣管炎，後者與季節變換、寒冷密切相關。在心衰竭、肺結亥夜間咳嗽明顯，可能與夜間肺淤血加重、迷走神經興奮性增高有右。
3.咳嗽的音色指咳嗽聲音的色彩和特點，如：①咳嗽聲音撕啞：見於聲帶炎、喉結核、喉癌與喉返神經麻痹等；②金屬音調咳嗽，聲音高亢：見於主動脈瘤、縱隔腫瘤和肺癌壓迫氣管等；③犬吠樣咳嗽，陣發性、連貫咳嗽伴有回聲：見於會厭、喉部疾患，氣管受壓和百日咳等；④咳聲低微甚或無聲：見於極度衰弱或聲帶麻痹。
4.痰的性狀和量急性呼吸道感染時，痰量較少，慢性支氣管炎以漿液-黏液性痰為主，合並感染時，黏度增加或轉為膿性，量亦增多；支氣管擴張症、肺膿腫、支氣管-胸膜瘺時，痰量較多，且排痰與體位有關，靜置後分層；痰有惡臭氣味，示有厭氧菌感染；日咳數百至上千毫升漿液泡沫樣痰，應考慮彌漫性肺泡癌的可能。觀察痰的顏色，有助於判斷病因，黃色膿性，示有細菌感染；黃綠色或翠綠色痰，示有綠膿杆菌感染；微黃奶酪樣見於肺結核幹酪性肺炎；痰色白黏稠、牽拉成絲，提示念珠菌感染；痰呈黃桃樣乳狀，見於肺泡蛋白沉著症；較多水樣痰液，內含粉皮樣物，提示肺棘球蚴病。
5.伴隨症狀.注意詢問是否伴有發熱、胸痛、呼吸困難、咯血等。①咳嗽伴發熱：見於呼吸道感染、支氣管擴張症並感染、肺結核、肺膿腫等，如再結合對咳痰情況的描述，則診斷思路更為清晰；②咳嗽伴胸痛：見於肺炎、胸膜炎、自發性氣胸等；③咳嗽伴呼吸困難：見於喉部疾病、阻塞性肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、肺遊血、肺水腫和大麵積肺炎等；④咳嗽伴咯血：見於肺結核、支氣管擴張症、肺炎、肺膿腫、肺癌、二尖瓣狹窄等；⑤咳嗽伴有件狀指（趾主-見於支氣管擴張症、肺癌、肺膿腫與膿胸；⑥咳嗽伴有哮喘聲：見於氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等。
第三節咯血
一、概念
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口咯出。
咯血需與口腔、鼻、咽部出血或消化道出血所致嘔血進行鑒別。
二、病因
1.支氣管疾病多見於支氣管擴張症、支氣管肺癌、支氣管內膜結核、慢性支氣管炎等；少見的有支氣管腺瘤、支氣管結石等。
2.肺部疾病常見於肺結核、肺炎、肺膿腫等；其次是肺梗死、肺吸蟲等。肺結核咯血原因有毛細血管通透性增高，血液滲出，空洞內小動脈瘤破裂或繼發的結核性支氣管擴張形成的小動靜瘺破裂；前者咯血較少，後者可引起致命性大咯血。
3.循環係統疾病主要是二尖瓣狹窄，其次為房間隔缺損、動脈導管未閉等先天性心髒病並發肺動脈高壓。二尖瓣狹窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂，黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂，肺水腫致血液滲漏到肺泡腔或並發出血性肺梗死。其咯血各有特點：小量咯血或痰中帶血、大咯血、咯粉紅色漿液泡沫樣血痰或黏稠暗紅色血痰。
4.其他血液病（如血小板減少性紫瘢、白血病、再生障礙性貧血）急性傳染病（如流行性出血熱、肺型鉤端螺旋體病）、風濕病（如白塞病、結節性多動脈炎肉芽腫）、肺出血腎炎綜合征等均可因出凝血機製障礙與血管炎性損壞而有咯血。子宮內膜異位症則因異位子宮內膜周期性增生脫落，定期咯血。