第八節結核性胸膜炎
結核性胸膜炎是機體對結核杆菌蛋白成分處於高度變態反應時的胸膜炎症，為原發感染或繼發結核病累及胸膜的後果。按其病變性質，分為結核性幹性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎和結核性膿胸三種類型。
一、臨床表現
（一）結核性幹性胸膜炎
輕者無明顯症狀，或僅有輕微胸痛。較重者往往起病急，主要症狀是患側胸痛，多位於腋前線和腋後線的下方，為劇烈尖銳的刺痛，於深呼吸及咳嗽的加劇。炎症累及膈胸膜中部時，可引起同側肩部疼痛，累及膈胸膜周邊時，可引起上腹部，常伴有畏寒、發熱、幹咳、疲乏。體格檢查：呼吸淺促，患側呼吸運動減弱，呼吸音減弱。腋下可有局限而恒定的胸膜摩擦音，是幹性胸膜炎最重要的體征。有時尚可觸及胸膜摩擦感。
（二）結核性滲出性胸膜炎
一般起病較急，患者發熱較高，可持續數日或數周。常有畏寒、出大汗、虛弱、全身不適等。早期胸腔滲液不多，故胸痛和幹咳明顯。隨著滲液增多，胸痛可明顯減輕或消失，但此時大量胸腔積液壓迫肺、心和血管，可引起明顯的呼吸困難，尚可出現發紺，甚至端坐呼吸。體格檢查：大量胸腔積液時，喜患側臥位，望、觸、叩、聽診體征。此外，積液上方因肺組織受壓，可聞及支氣管呼吸音。
（三）結核性膿胸
急性起病者，中毒症狀明顯，如畏寒、高熱、多汗、衰弱等。呼吸道症狀可有幹咳、胸痛、胸悶、氣促。若形成支氣管胸膜瘺，可咳出大量“膿痰”（實為膿胸液）體征與滲出性胸膜炎相似。慢性結核性膿胸可有貧血、消瘦。如膿胸向胸壁潰破，可形成慢性皮膚竇道，有時膿痰漏出，當竇道阻塞時，則感胸內脹痛，發熱，但當竇道再通時，引流通暢，則症狀又可緩解。後期胸廓可塌陷，肋間隙變窄，氣管拉向患側。常伴有杵狀指。
二、實驗室和其他檢查
（一）X線檢查
幹性胸膜炎常無異常X線征象。滲出性胸膜炎胸腔積液少於3ml時，一般亦無陽性征象可見。積液量稍多時可見肋膈角模糊、變鈍。中等量積液在後前位檢查時，液體的陰影常自外上方向內下方呈凹麵向下的弧形曲線，曲線以下呈均勻的密度增高影。患者平臥時，積液散開，患側整個肺野透亮度減低，據此可與肺炎鑒別。大量積液時，患側胸腔全呈均勻的密度增高陰影，僅肺尖稍透亮，縱隔被推向健側。包裹性積液因周圍胸膜粘連，不隨體位改變而移動，邊緣光滑飽滿。葉間積液常在側位片上見葉間的梭形陰影。
（二）超聲探測
超聲探測對胸腔積液的診斷具有獨特的價值，尤其是對少量積液和包裹性積液的診斷，較X線檢查更敏感更準確。B型超聲探測，不但可見液性暗區，還可對積液的部位、數量進行定位和估算，並能指導穿刺抽液治療及進行複查隨訪。
（三）實驗室檢查
血白細胞計數可增高，血沉增快。結核菌素試驗多為陽性或強陽性。胸液檢查，胸液為滲出液，外觀草黃色、透明或微混，偶呈血性。
（四）胸膜活檢
約半數可見幹酪灶或幹酪性肉芽組織。活檢組織可同時送結核杆菌培養。
三、診斷和鑒別診斷
（一）診斷
根據病史，與呼吸、咳嗽關係密切的局限性胸痛及胸膜摩擦音，可診斷為幹性胸膜炎。如有明顯氣促和胸腔積液體征則應考慮滲出性胸膜炎或結核性膿胸。X線和胸液檢查及超聲探測有助於明確診斷。
（二）鑒別診斷
1.幹性胸膜炎須與肋間神經痛、胸肌痛及肺炎胸膜反應相鑒別。
2.滲出性胸膜炎須與下列疾病所致胸腔積液鑒別：
癌性胸腔積液：多為血性，積液量大，增長迅速，抽液後又很快滲出。
反之，如胸液中腺苷脫氨酶活性明顯增高，溶菌酶）胸液血漿溶菌酶的比值X，則有利於結核性胸膜炎的診斷。
係統性紅斑狼瘡：多為少量或中等量積液，胸液內以淋巴細胞為主，補體03、下降，有時可找到狼瘡細胞。有麵部蝶形紅斑等皮膚損害，以及關節、腎、心、肺等多器官受損，且對日光、紫外線敏感。免疫學檢查抗核抗體陽性，抗雙鏈0抗體陽性等，均有利於係統性紅斑狼瘡的診斷。
過敏性胸膜炎：可找到致敏原，胸膜炎、胸腔積液多呈短暫性，胸液中嗜酸粒細胞增多。
胸腔漏出液：由心功能不全、腎病綜合征、肝硬化等所致的胸腔積液為漏出液。
四、治療
結核性胸膜炎的治療原則是：積極有效地控製結核病，加速胸液的吸收；防止或減少胸膜增厚和粘連。治療措施有：一般治療及對症處理；抗結核藥物化療（治療原則和方法均與肺結核治療相同、胸腔積液（包括膿胸）的處理；糖皮質激素治療。
（一）胸腔穿刺抽液
少量積液不需穿刺抽液，胸液量多，或經抗結核藥物治療3~4周胸液仍多，均需抽液，以減輕結核中毒症狀及因胸液量大所致的呼吸困難，防止纖維蛋白沉積而引起的胸膜增厚、粘連。若一次抽液量過大、過快可使胸內壓力驟降引起肺水腫和循環障礙。胸液量大，每周可抽2~3次，直至積液甚少不易抽出時為止。胸穿抽液偶可並發“胸膜反應”，患者頭暈出汗，麵色蒼白，脈搏細數，四肢發涼，血壓下降。此時應立即停止抽液，使病人平臥，多能自行恢複。
結核性膿胸繼發細菌感染時，需加用敏感的抗生素和局部用藥。若不能控製繼發感染，則用肋間閉式引流，慢性膿胸或伴有支氣管胸膜瘺者應行外科治療。
（二）糖皮質激素類
可抗炎、抗過敏、減少胸液滲出，促進吸收，防止纖維蛋白沉積，減少胸膜肥厚和粘連的發生，減輕中毒症狀。熱退和胸腔積液基本控製後逐漸減量，用藥時間1-2個月，減量過程中應注意中毒症狀和積液的反跳。
第五單元消化係統疾病
第一節急性胃炎
一、病因
（一）理化因素刺激
過燙、過冷、粗糙食物、暴飲暴食或腹部接受大劑量X線照射等物理性刺激，烈酒、濃茶、咖啡、膽汁酸鹽和多種內服藥物如水楊酸類、腎上腺糖皮質激素、利血平、洋地黃、氯化鉀、抗腫瘤藥物等化學性刺激，均會損傷胃黏膜，引起炎症性改變。誤服或有意吞服強酸、強堿或其他腐蝕性化學物質，會引起急性腐蝕性胃炎。
（二）感染或細菌毒素
進食被細菌或毒素汙染的不潔食物常弓I起急性胃腸炎。致病菌以沙門菌屬及副溶血弧菌為最常見，毒素以金黃色葡萄球菌毒素最多見，以肉毒杆菌毒素為最嚴重。
（三）急性應激
在顱腦損傷、腦血管意外、大麵積燒傷、嚴重創傷、大手術、敗血症、休克或嚴重的髒器疾病時，機體處於急性應激狀態，常可引起急性糜爛出血性胃炎。
二、診斷
有病前飲食不當史、服藥史、酗酒或急性應激狀態等明確病史。
臨床表現起病較急，有惡心、嘔吐、厭食、中上腹不適或疼痛或伴水樣腹瀉等；
重者脫水、酸中毒、休克。體檢中上腹部及臍周輕度壓痛，腸鳴音亢進。
個別以上消化道大出血為主要表現，而症狀不典型者，可結合急性纖維胃鏡檢查，如顯示胃黏膜多發性糜爛，有點狀或片狀出血，有時見淺小潰瘍，應考慮急性糜爛出血性胃炎。
臨床須注意，急性腐蝕性或化膿性胃炎禁作胃鏡檢查。
三、治療
去除病因。
臥床休息，進清淡流食，疼痛或嘔吐嚴重者可禁食1~2餐，靜脈輸液以補充營養、水分和電解質。