第四節肝硬化
肝硬化是由一種或多種病因長期或反複作用造成的慢性彌漫性進行性肝病。其病理特點是廣泛的肝細胞變性壞死，肝細胞結節性再生，結締組織彌漫性增生，導致正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，使肝逐漸變形、變硬，即為肝硬化。
一、病因
1.病毒性肝炎是國內肝硬化的最常見病因。主要是乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染。病毒性肝炎經過慢性肝炎，尤其是慢性活動性肝炎階段演變成肝硬化。
2.慢性酒精中毒長期酗酒，對肝有直接損害，是酒精性肝硬化的主要發病機製，酒精中毒是歐美國家肝硬化的首位病因。
3.其他血吸蟲病、某些藥物或化學毒物、膽汁遊積、各種原因所致肝長期掀血、腸道感染或炎症、代謝紊亂等均可引起肝硬化。營養不良也可降低肝細胞對致病因素的抵抗力，是肝硬化的間接病因。
二、臨床表現
（一）肝功能代償期
症狀較輕，甚至無任何不適，乏力和食欲不振出現較早，且較突出，此外有惡心、腹脹不適、上腹隱痛、腹瀉等。體檢有肝腫大，質地偏硬，無或有輕度壓痛，脾腫大，可有蜘蛛痣和肝掌。
（二）肝功能失代償期
主要有肝功能減退和門靜脈高壓所致的兩大類臨床表現。
1.肝功能減退的臨床表現
全身症狀：一般情況和營養情況較差、消瘦、乏力、精神不振、皮膚幹枯、麵色灰暗黝黑、不規則低熱，可有夜盲、口角炎、舌炎、多發性神經炎等。
消化道症狀：常有食欲明顯減退，進食後上腹飽脹不適，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等。肝細胞有進行性或廣泛性壞死時出現黃疸。
出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血點或瘀斑、女性月經過多等，常有輕重不等的貧血。
內分泌失調：肝硬化時由於肝對雌激素、醛固酮和抗利尿激素的滅能作用減弱，導致體內雌激素、醛固酮和抗利尿激素增多，表現男性患者出現性欲減退、睾丸萎縮、毛發脫落及乳房發育；女性患者月經失調、閉經、不孕等。此外尚有蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著。
2.門脈高壓征的臨床表現
脾腫大：一般為輕、中度腫大，部分可達臍下，晚期脾腫大常伴有脾功能亢進，表現為全血細胞減少。
側支循環形成：主要有：①食管下段與胃底靜脈曲張，是門靜脈係的胃冠狀靜脈等與腔靜脈係的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等吻合形成。這些曲張靜脈經常受到食物的摩擦和酸性胃液的侵蝕，易破裂大出血。②腹壁和臍周靜脈曲張，是出生時已閉合的胳靜脈重新開放並擴大，與臍周圍的皮下靜脈相通而形成。③痔核形成，是門靜脈係的痔上靜脈與腔靜脈係的痔中、癆下靜脈吻合擴張而形成。
腹水：腹水出現常提示肝硬化已屬晚期。
三、並發症
1.肝性腦病是晚期肝硬化最重要的並發症，也是最常見的死亡原因。
2.上消化道大量出血是肝硬化最常見的並發症。大多數是由於食管胃底靜脈曲張破裂所致，多為突然發生大量嘔血和黑糞，常引起出血性休克，誘發腹水和肝性腦病，甚至死亡。
3.感染如支氣管炎、肺炎、膽道-染、革蘭陰性杆菌敗血症、結核性腹膜炎和自發性腹膜炎等。
4.原發性肝癌在肝硬化患者中，一部分發生肝細胞癌。肝硬化患者如有進行性肝腫大、持續性肝區疼痛、血性腹水、不明原因的發熱等，應及時作進一步檢查。
5.肝腎綜合征肝硬化失代償期，尤其是合並頑固性腹水，且未獲得恰當治療時，可出現肝腎綜合征。表現為少尿或無尿、氮質血症、稀釋性低鈉血症與低尿鈉，腎無器質性病變，故又稱功能性腎衰竭，預後極差。
四、實驗室和其他檢查
1.肝功能試驗血清總蛋白正常、降低或增高。白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白乂球蛋白比率降低或倒置。血清蛋白電泳中白蛋白減少，球蛋白顯著增高，球蛋白輕度升高。轉氨酶在失代償期輕、中度增高，一般以血清丙氨酸氨基轉移酶的增高較顯著，肝細胞嚴重壞死時，則血清天門冬氨酸氨基轉移酶活力高於單氨氧化酶增高。失代償期半數以上患者有黃疸，血清總膽紅素與一分鍾膽紅素均有升高。失代償期血清總膽固醇，特別是膽固醇常低於正常。凝血酶原時間在失代償期有不同程度延長，注射維生素X後也不能糾正。