■適應證：為達到下述治療目的可以進行銳性清創：①清除胼胝，減輕足底壓力；②顯現潰瘍真正的麵積；③去除所有影響上皮組織從潰瘍邊緣生長的物理阻礙因素；④防止潰瘍愈合口生成胼胝，因其會影響排膿並造成感染；⑤引流膿液，清除壞死組織；⑥盡可能取深部組織進行顯微鏡檢查及培養檢查；⑦將慢性潰瘍轉為急性潰瘍以促進愈合；⑧組織學檢查排除腫瘤。清創治療後，創麵保持濕潤，有利於上皮細胞快速移行覆蓋創麵，並促進創麵微血管形成和結締組織形成，促進潰瘍愈合。
■操作方法
▲清創的原則：①避免局部麻醉；②徹底清除失活組織；③切開受累腱鞘或筋膜；④盡量不切開承重部位表麵；⑤盡量保留蹠前部的第一趾和第五趾；⑥足部病損常伴有肌腱、骨、關節或韌帶的暴露應盡快閉合開放性傷口，保持濕性環境；⑦加蓋敷料或包紮繃帶不宜過緊。
▲常用的局部創麵用藥：有生理鹽水、稀釋後的抗生素、抗微生物霜膏、酶類和生長因子等。
▲常用的局部創麵敷料：紗布、非粘性敷料、自主性敷料、含尿素的敷料、水膠體敷料、藻酸鈣敷料、膠原和含銀敷料等。理想的敷料應具有以下重要的特性：①高度舒適性；②低體表水汽通透率（每小時每平方米敷料通透的水汽＜35 g）；③促進壞死組織自溶，利於清創；④刺激血管生成；⑤防水滲透；⑥具有細菌屏障；⑦抑製細菌含量；⑧便於術者操作；⑨操作時無痛；⑩適應行走的壓力。
▲創麵局部處理方法：針對創麵所處的不同階段，采取不同的措施。
●黑期：主要是應用清創術去除壞死組織和局部應用抗生素治療感染。清創常用的方法有：外科清創、機械性清創、自溶性清創、酶分解清創。
外科清創是指使用手術器械來清除壞死組織。當需要在很短的時間內清除大量的壞死組織（例如，處理引起全身性敗血症或壞死性筋膜炎的感染性創麵）時，外科清創是最有效、最理想的清創手段。禁忌證包括：凝血障礙或處於抗凝治療過程的患者。
機械性清創現多不提倡使用。濕敷法是機械性清創的一種，它可以導致創麵周圍皮膚軟化，揭除紗布時可導致疼痛，另外殘留紗布在創麵上形成異物也會影響創麵愈合。
自溶性清創應用密閉性或半封閉性保濕性敷料（如水膠體敷料、水凝膠敷料、透明性膜片）封閉創麵，借助創麵本身的滲液軟化焦痂以及創麵液中的活性酶類消化和溶解壞死組織。使用這些敷料進行自溶性清創還可以加速肉芽組織的增生。這種清創方法的優點是無痛，患者容易接受，但對於感染性創麵或非常深而需要填塞的創麵不適用。另外應隨時觀察敷料下的創麵滲出情況，膿性滲出、異常氣味、炎症或疼痛增加提示感染時，需停用，否則可能引起創麵感染加重或導致敗血症。
酶分解清創是指通過局部應用酶性物質溶解、消化創麵床的失活組織。一些特殊的酶類可選擇性地溶解壞死組織，而另一些酶類物質則無選擇性，不能區分正常組織及失活組織，因此當使用此類物質時，應使其局限於腐肉內，避免其接觸創周的正常組織。
●黃期：應用敷料（泡沫型、藻酸鹽、水膠體型或抗菌型敷料）保持相對濕潤的創麵微環境，治療感染、過度的炎症反應和大量的炎性滲出液。
●紅期：應用生長因子如堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、水膠體敷料、藻酸鹽敷料進行處理，保護創麵肉芽和促進創麵肉芽組織增生或進行手術植皮。創麵應用藻酸鹽敷料時，由於敷料的鈣離子和滲出液的鈉離子發生交換，在創麵形成凝膠狀物質，從而為創麵創造一個適於愈合的環境；藻酸鹽還可以直接引起創麵巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子（TNF）α、白介素（IL）1β等細胞因子，使成纖維細胞增生，膠原纖維增多。
●粉期：應用超薄或脂質型水膠體敷料、生物蛋白海綿、成纖維細胞生長因子和表皮生長因子等，或進行手術植皮，保護和促進創麵上皮化進程。水膠體敷料是一種適用於多種創麵的敷料，可以造成一個密閉、潮濕易於創麵愈合的環境；由於創麵密閉產生適當的低氧張力，可促使創麵成纖維細胞增生、巨噬細胞分泌細胞因子以及毛細血管增生；另外，應用水膠體敷料可以保護創麵，隔絕空氣中的細菌，容許水蒸氣和氧氣通過，創造一個適於創麵上皮化的環境。
■操作注意事項
▲清創是治療糖尿病足部潰瘍的首要步驟，治療的關鍵是清除無活力的感染組織，包括壞死的骨質和潰瘍周圍的胼胝，直到出現新鮮健康的組織邊緣。如果潰瘍麵較大，應在手術室內清創，銳性削除壞死組織，創麵可以擴大1～2 cm，將周圍過度角化的皮膚組織一並去除。然後用無菌生理鹽水衝洗，提取深層次組織樣品，無菌敷料包紮。
▲敷料的選擇：應根據潰瘍的範圍及深淺、是否有組織缺損和骨質暴露、肉芽生長和表皮愈合情況、創麵滲出量和是否有潛在竇道、感染程度和痂皮範圍等選擇。
（孫蓬）