第九章 泌尿係統疾病
一、泌尿係感染
中老年人泌尿係感染發生率高達10%，僅次於呼吸道感染，在中老年人感染、發熱病因中占第二位。泌尿係感染主要包括膀胱炎和腎盂腎炎。
[病因]
1．中老年人由於神經肌肉功能減退，排尿反射不敏感，排尿無力，尤其老年男性前列腺增生，排尿不暢，膀胱內殘餘尿增多，容易使細菌繁殖生長。
2．中老年人常有腎集合管憩室、腎囊腫、腎結石、輸尿管狹窄、腫瘤壓迫等，使尿路梗阻，易引起尿路感染。
3．老年女性，雌激素減少，尿路粘膜退行性改變，陰道pH相對升高，難以抑製局部細菌生長，容易由尿道逆行至膀胱引起感染。
4．中老年人往往患有多種慢性疾病，如糖尿病、前列腺炎、慢性肝、腎疾病、腦血管病、偏癱、臥床、尿失禁、全身抵抗力低、營養狀況不佳、會陰部清潔衛生差，很易受細菌侵襲。
[症狀]
1．尿路刺激症狀，病人多數有尿頻、尿急，每小時急需排尿三四次，排尿量極少，但有尿意，尿時有疼痛或燒灼感。
2．全身症狀，中老年人泌尿係感染菌血症發生率高達25%~30%，因而全身反應明顯。可有寒戰、發熱（體溫可升至39℃～40℃）、乏力、食欲差、惡心、嘔吐、腰背痛，嚴重者可產生敗血症、中毒性休克。
3．尿檢驗可發現大量白細胞、膿細胞、紅細胞和細菌，嚴重者尿可呈膿性或肉眼血尿，尿有特殊腥臭味。
[防治措施]
1．及時解除尿路梗阻的病因，如及早治療男性前列腺增生，女性子宮脫垂，泌尿係結石，尿路狹窄等，保持尿路通暢。
2．積極治療全身性疾病，提高和改善病人的健康狀況，如糖尿病、心腦血管疾病、肺部慢性疾病等，都很容易並發泌尿係感染。
3．注意不斷提高中老年人營養狀況和免疫功能，使其保持較高的抗病能力。
4．長期臥床者，應經常保持會陰部清潔衛生，尤其女性會陰部分泌物多、尿道又短，很易逆行至膀胱，引起泌尿係感染。
5．尿路插管，如導尿、膀胱鏡檢查時，應予以抗生素預防治療。
[治療措施]
1．一般對症治療，發熱時應臥床休息，多飲水，多排尿，尿路梗阻者應設法解除梗阻，如前列腺增生引起梗阻，應留置導尿，保持尿液引流通暢。
2．抗菌藥物治療
膀胱炎應用抗菌藥物需3日~7日；腎盂腎炎一般抗菌藥物要用2周，若給藥後48小時~72小時，症狀仍無明顯好轉，應根據尿培養藥物敏感試驗結果，更換敏感的抗菌藥物。一療程結束後，一周內複查尿細菌培養，若仍陽性，則換另一種有效抗菌藥物，再治療2周，然後再作尿細菌培養。
一般泌尿感染可先選用口服消炎藥：①複方新諾明，口服，每次2片，每天2次～3次。②呋喃妥因，口服，每次100毫克，每日3次。③氟呱酸（諾氟沙星），口服，每次0.2克～0.4克，每日3次。④氟嗪酸（氧氟沙星、泰利必妥）口服，每次0.1克～0.2克，每日3次。該藥對泌尿係感染常見的細菌如大腸杆菌、變形杆菌、綠膿杆菌均有良好的殺菌作用。
重症泌尿係感染，應采用肌肉或靜脈給藥效果較好。可酌情選用氨苄青黴素、氧呱嗪青黴素、菌必治、先鋒必素、複達欣、泰寧、環丙沙星等。
二、尿失禁
尿失禁是由於各種原因引起的膀胱貯尿機能障礙，使患者間斷或持續性不由自主經尿道漏尿，它不是一個獨立的疾病，而是某些疾患累及膀胱、逼尿肌-括約肌功能的結果。尿失禁是中老年人常見的一種病症，它給中老年人精神、心理及肉體上帶來很大的痛苦，使生活質量明顯下降。該病症的患病率女性多於男性，高齡老人患病率可達25%以上。
[病因]
中老年人易患尿失禁的原因大致有以下幾種：
1．中樞神經疾患，中老年人腦血管疾病及神經退行性疾病隨增齡而增多，如腦梗塞、腦出血、老年癡呆、帕金森病、腦萎縮等，大腦皮層排尿中樞受到損害，喪失了對排尿控製的功能，產生中樞性尿失禁。
2．尿道外括肌受損，常見於膀胱癌、直腸癌、子宮頸癌根治手術或前列腺增生症手術時，損傷了尿道外括約肌，失去了控製尿的能力。
3．尿道機械梗阻，中老年人常見的前列腺增生、膀胱頸部炎症所致膀胱頸攣縮、尿道炎症所致尿道狹窄，排尿不暢使膀胱過度充盈，尿被迫外溢。
4．女性絕經後，雌激素分泌減少引起尿道壁和盆底肌肉張力減退，或因分娩損傷、子宮脫垂等，改變了膀胱底部與後尿道膀胱頸相對位置，使膀胱內壓力調節、傳遞發生障礙，因而產生尿失禁。
5．急迫性尿失禁，中老年人容易患尿道炎、膀胱炎、膀胱腫瘤、結石，刺激逼尿肌，處於高度興奮狀態，產生尿頻、尿急現象，從而引起急迫性尿失禁。
[治療措施]
1．中老年人要重視自我保健，加強運動鍛煉，注意營養，不斷增強體質和提高機體抗病能力，延緩衰老是預防中老年人尿失禁的根本措施。
2．中老年人每日做一些收腹、提肛運動，以不斷增強膀胱、尿道括約肌及盆底支持組織的張力，保持良好排尿、控尿的功能。
3．一旦發生尿失禁，積極查清病因，進行病因治療，如膀胱或尿道炎症，應給予消炎治療；膀胱腫瘤、結石等應進行手術切除；老年女性雌激素減少所致的陰道、尿道炎或尿道壁、盆底肌肉鬆弛，應予以適量補充雌激素治療。
4．對尿失禁的中老年人要多給予精神安慰，對一些暫時性尿失禁者，如膀胱炎症、前列腺增生、雌激素缺乏等，積極祛除病因，並向病人耐心解釋，幫助樹立信心，配合治療，盡快康複。
5．尿失禁的藥物治療：
（1）普魯本辛，口服，每次15毫克~30毫克，每日3次，可使膀胱肌肉鬆弛，增加膀胱容量，對於不穩定膀胱及無抑製性膀胱引起尿失禁有效，但青光眼及前列腺增生者禁用。
（2）雙環維林，口服，每次25毫克，每日3次。作用同普魯本辛，但副作用較小。
（3）丙咪嗪，口服，每晚25毫克，治療老年性尿失禁有效率60%。該藥屬三環類抗抑鬱藥，亦有抗膽堿能作用，可鬆弛膀胱平滑肌，對急迫性尿失禁有效。
（4）心痛定，口服，每次5毫克~100毫克，每日3次，可使膀胱容量增加，延遲無抑製收縮，降低膀胱興奮性，對急迫性尿失禁有效。
（5）黃酮呱酯（泌尿靈），口服，每次0.2克，每日3次，可解除泌尿係平滑肌痙攣，對急迫性尿失禁有效。
（6）麻黃素，口服，每次12.5毫克~25毫克，每日3次。可提高尿道括約肌張力，對於打噴嚏、咳嗽用力舉重物致腹內壓增高引起的壓力性尿失禁有效。對高血壓、冠心病、甲亢者禁用。
（7）β受體阻滯劑，心得安，口服，每次10毫克，每日3次，或用氨酰心安，口服，每次12.5毫克~25毫克，每日一二次。對心動過緩、哮喘、心衰患者慎用。可增加尿道平滑肌張力，增加尿道阻力，對壓力性尿失禁有效。
6．人工尿道括約肌植入手術，手術成功率已達90%以上，但該裝置價格昂貴（數千美元），難以普及。
7．泰弗隆（Teflon）注射療法，該製劑對人體組織刺激性小，不易吸收，將其注射至尿道括約肌缺損處，增加尿道阻力，有效率可達76%，但遠期效果尚不夠理想。
8．對於長期臥床尿失禁患者，如腦血管疾病，截癱病人，應加強護理，保持皮膚幹燥，防止褥瘡，防止感染。男性病人可采用陰莖夾或外部集尿袋套在陰莖上收集尿液。女性病人采用尿墊，必要時應用留置導尿管，但要經常衝洗消毒，防止繼發泌尿係感染。護理工作要強調細心、耐心、熱心、愛心，不要討厭、嫌棄病人，要尊重人，愛護病人。因為此類疾病給患者精神、心理、肉體帶來極大的痛苦，他們渴求親人們、醫護人員及全社會給予更多的關懷和幫助。
三、腎病綜合征
臨床以大量蛋白尿、高度水腫、低蛋白血症、高脂血為特征的腎髒病變。
[病因]
1．原發性：急性腎小球腎炎，急進性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎。
2．繼發性：結締組織疾病，如係統性紅斑狼瘡，過敏性紫癜，皮肌炎，結節性多動脈炎，幹燥綜合征，類風濕性關節為等。
3．代謝性疾病：如糖尿病腎病，澱粉樣變腎病等。
4．過敏性疾病：如花粉過敏，藥物過敏，蛇毒，蜂毒，蟲咬，免疫接種過敏，血清病等。
5．感染性疾病：乙型肝炎相關性腎炎，病毒、鏈球菌、葡萄球菌、瘧原蟲、血吸蟲等感染後腎炎。
6．腫瘤：如何傑金氏淋巴瘤，多發性骨髓瘤，慢性淋巴細胞性白血病等。
7．腎毒性物質：如汞、鉛、鉍、金等中毒。
8．其他：腎靜脈血栓形成，縮窄性心包炎、先兆子癇等。
9．先天性疾病：如Alport綜合征，先天性腎病綜合征，Fabry病等。
[症狀]
1．大量蛋白尿：尿蛋白+++~++++，24小時尿蛋白定量＞3.5克/日。
2．水腫：雙下肢水腫明顯，平臥何處後仍不能消退，嚴重者表現為全身水腫，陰囊水腫或伴有胸水和腹水。
3．低蛋白血症：由於從尿中丟失大量蛋白質，導致血漿白蛋白下降，小於30克/升。
4．高脂血症：因為嚴重低蛋白血症，導致血漿中膽固醇及甘油三酯水平代償性升高。
[診斷依據]
1．凡是具有臨床表現的四個特征者均可診斷為腎病綜合征。
2．不伴有血尿、高血壓，腎功能正常，尿蛋白以中分子為主者，為腎病綜合征I型；伴有持續血尿、高血壓、腎功能不全，尿蛋白以大分子為主者為腎病綜合征II型。
3．尋找發病原因，鑒別是原發性，還是繼發性腎病綜合征。
4．腎穿刺活組織檢查：幫助了解腎小球的病理變化，明確診斷，從而製定治療方案，估計預後，極為重要。常見的病理分型：微小病變型，係膜增生型，膜性腎病，膜性增生型腎炎，局灶節段腎小球硬化，新月體型腎小球腎炎。
[治療措施]
1．休息：有明顯水腫、高血壓者，應臥床休息。
2．飲食：對於高度水腫、尿少者，應嚴格限製水的攝入量，並予低鹽飲食。
3．營養：保證每日每千克體重總熱量30~40千卡，蛋白質入量每日每千克體重1.0克，對於嚴重低蛋白血症者，可適當給予靜脈點滴人血白蛋白。
4．利尿：對於水腫嚴者並伴有胸水和腹水者，應給予利尿劑治療，如速尿每次20毫克、每日1~2次，或雙氫克尿塞25~50毫克，每日1~2次，如果血鉀偏低；還可加氨苯喋啶50~100毫克，每日1次，以防止低鉀血症。
5．免疫抑製劑
最常用的藥物是腎上腺皮質激素（俗稱“激素”），其口服製劑商品名為強的鬆或潑尼鬆。用藥原則：足量，緩慢減藥，長療程。具體方法是開始用藥劑量要大，每日每千克體重1毫克，常用40~60毫克，即8~12片，早上一次頓服。當尿蛋白消失後，激素緩慢減量，每周或兩周減5毫克或2.5毫克，總療程一年至一年半。如果用藥8周，尿蛋白仍不減少或消失，應加用其他免疫抑製劑。
激素副作用：激素有輕度水鈉瀦留作用，在大劑量用藥初期、可能會使水腫加重，部分病人出現高血壓；激素可增加體內蛋白質分解代謝，使尿素氮升高，加重低蛋白血症；因該藥抑製免疫功能，使抵抗力低下，很易繼發細菌或病毒等感染；長期用藥易出現血糖升高，高血壓，骨質疏鬆，特別是在老年患者，此外低鉀血症，潰瘍病伴消化道出血，向心性肥胖，如滿月臉，水牛背，痤瘡，多毛；長期大劑量用藥後突然停藥，易發生激素戒斷綜合征及急性腎上腺皮質功能不全。因此患者一定要遵照醫囑服藥，不能隨意停用激素，否則易發生嚴重不良後果。
其他免疫抑製劑：對於治療效果不佳，或反複發作的腎病綜合征，應加用環磷酰胺或鹽酸氮芥等藥物。
抗血小板聚集藥－潘生丁，有降低尿蛋白作用。初使劑量每次25毫克，每日3次。逐步增大劑量，至每次75~100毫克，每日3次。
四、尿酸性腎病
尿酸是嘌呤類化合物在人體內分解代謝的最終產物，尿酸合成過多或排泄障礙均可引起高尿酸血症，血中尿酸增多，促使尿酸鹽沉積於腎髒，導致尿酸性腎病。
[病因]
為各種原因引起的尿酸合成增多，分解代謝減慢，尿酸的排泄障礙（包括腎小球濾過減少、腎小管重吸收增多或分泌減少）以及尿酸的生成異常，均可產生高尿酸血症。
[發病機理]
1．慢性高尿酸血症腎病
長期高尿酸血症，尿酸鹽沉積於關節腔內，導致痛風性關節炎；沉積於關節附近的滑囊膜、鞬鞘、軟骨和耳廓的皮下組織，產生痛風結節（又稱痛風石）；尿酸鹽沉積於腎間質，導致尿酸性間質性腎炎。
2．急性高尿酸血症腎病
在淋巴細胞性白血病和惡性腫瘤的放療和化療後，組織破壞，細胞分解，引起急劇的血尿酸增多，當大量尿酸從腎髒排泄時，超過了腎髒排泄能力，尿酸結晶即在腎小管、集合管、腎盂聚積，阻塞尿路，導致少尿或無尿，引發急性腎衰。
3．尿酸性結石
當尿中含有大量尿酸鹽，且尿PH偏低、尿液呈酸性時，尿酸鹽不易溶解、此時極易形成尿酸結石。
[診斷方法]
1．高尿酸血症，血尿酸大於460微摩爾/升（7.9毫克/分升），少數病人可高達1189.6微摩爾/升（20毫克/分升）。
2．血尿酸/血肌酐比值大於2.5倍。
3．有痛風性關節炎史，夜間突發的小關節紅、腫、劇痛，尤以足部第2蹠趾關節最常見，慢性者先有腎小管功能異常，之後緩慢出現腎功能減退，或尿酸結石。
[治療措施]
1．飲食少食富含嘌呤的食物，如動物內髒（心肝腎腦等）、沙丁魚、魚卵等。
2．嚴格戒酒，防止過胖。
3．避免精神緊張和過度勞累，宜多飲水，多排尿。
4．堿化尿液（服用碳酸氫鈉），以利尿酸排泄。
5．藥物立加利仙可抑製腎小管對尿酸的重吸收，增加尿酸的排出，從而降低血尿酸濃度。別嘌呤醇能抑製次黃嘌呤氧化酶活性，從而減少尿酸的合成，劑量為每次100毫克，每日1~3次。痛風性關節炎急性發作期，可用秋水仙堿，芬必得、消炎痛等藥物消炎止痛。
五、急性腎小球腎炎
急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎。多見於青少年，中老年人較少見。多數是由上呼吸道鏈球菌感染後產生一種免疫複合物，造成腎小球免疫病理損傷。
[症狀]
臨床上可以急性起病，約有50%以上的患者出現血尿、蛋白尿，70%以上出現水腫、高血壓。病人常伴有乏力、惡心、嘔吐、頭暈、腰痛或腹痛。該病若能及早發現，及早治療，大部分預後良好。但中老年人急性期發病往往不典型，不能及時診治，病情遷延轉為慢性，甚至出現腎功能衰竭，則預後不良。
[防治措施]
1．中老年人要注意預防感冒及上呼吸道感染，一旦發病應及早並徹底治療。
2．平時要注意鍛煉身體，增強體質，使機體保持良好免疫狀態，以抵禦自身免疫疾病。
3．腎炎急性期應注意臥床休息2至4周，直至肉眼血尿及水腫減退，血壓接近正常，再在室內逐漸恢複活動。
4．急性期限製水、鈉及蛋白質攝入，以減輕腎髒負擔。
5．若咽部或皮膚有感染灶，應給予青黴素或其他抗鏈球菌消炎藥物治療，一療程至少應給7天~10天。
6．水腫明顯者應給袢利尿劑如速尿口服，每次20毫克，每日3次。或丁尿胺口服，每次0.5毫克~1毫克，每日2次。一般不用噻嗪類、貯鉀利尿劑。
7．降低血壓，伴有血壓較高者，可選用心痛定、絡活喜、開搏通、呱唑嗪等降壓治療。
8．對症治療，如有心衰應給予洋地黃製劑強心治療或給硝普鈉等擴張血管，減輕心髒前後負荷。若有急性腎功能衰竭，有條件可選用腹膜透析或血液濾過，療效較佳。
六、急性腎功能衰竭
急性腎功能衰竭，簡稱急性腎衰。任何原因引起的急性腎實質病變，致使腎單位喪失調節機體水分及電解質平衡的功能，對機體代謝產物或毒素不能及時排泄，導致高鉀血症、代謝性酸中毒及尿毒症者，稱之為急性腎衰。
[症狀]
1．胃腸道症狀，食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉，有10%~30%的患者可出現胃腸道出血。
2．心血管係統症狀，15%~20%有中度以上高血壓，若水、鈉瀦留過多可發生心力衰竭、心悸、氣短、呼吸困難，30%左右發生心律失常或心包炎、心包積液，甚至心包填塞，可危及病人生命。
3．神經精神症狀，可出現嗜睡、神誌混亂、焦慮不安、強直性肌痙攣和癲癇樣發作。
4．血液係統表現，常有嚴重貧血，血小板減少而致出血傾向。
5．感染，有30%~70%急性腎衰患者合並感染，也是導致急性腎衰的重要死因之一。多為呼吸道或泌尿道感染，由於免疫功能下降，對抗生素的效果較差。
6．少尿，急性腎衰最初7天~14天可尿量很少，若24小時尿量少於400毫升稱少尿，少於100毫升稱無尿。若經過及時搶救渡過少尿期，尿量可逐漸增加，經5天~7天後，尿量達高峰，每日可超過2000毫升，稱多尿期，此時應注意水、鈉、鉀的缺失，否則亦可導致死亡。多尿期過後，腎功能逐漸恢複，常需數月，有的亦可能遷延為慢性腎衰。
[防治措施]
中老年人腎髒儲備功能很低，在應激情況下，如手術、感染、高熱、創傷，急重症如心肌梗死、腦出血等，很易引起急性腎衰，中老年人急性腎衰的病死率很高，約在60%以上。因此，保護中老年人腎髒功能，是老年醫學中一個十分重要的課題。防重於治。
1．要注意積極防治損害中老年人腎功能的一切疾病，如高血壓、糖尿病、紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、痛風、慢性肝炎、肝硬化、心力衰竭、腎動脈硬化狹窄、急性感染、燒傷、泌尿係結石梗阻、某些溶血性疾病，如黑尿熱、吞豆病、輸錯血型等，均可引起急性腎功能衰竭，必須及早防治。
2．避免應用腎毒性較大的藥物，中老年人急性腎衰的病因中，有25%~35%的病人是由於用藥不慎所致。如氨基糖甙類抗生素（慶大黴素、卡那黴素等）、頭孢菌素、利福平、某些抗腫瘤藥物（順鉑、亞硝基脲類、氨甲喋呤、絲裂黴素、光輝黴素）、解熱鎮痛藥、海洛因、磺胺藥、降糖藥、利尿劑、降壓藥、碘造影劑等。若必須應用上述藥物時應注意減量，並定期檢查血、尿，密切監視腎髒功能。
3．在搶救一些危重病人時，要十分小心保護腎髒功能，如搶救高血壓危象、腦出血時，降壓不要太猛，以免腎髒灌注不足，引起急性腎衰；心肌梗死、心力衰竭、中毒性休克、大手術、失血、脫水時，應注意補充血容量，避免由於腎髒低灌注，引起急性腎衰。
4．避免接觸對腎髒毒性較大的化學物質，脫離有害物質汙染嚴重的環境，如四氯化碳、丙二醇，某些重金屬如汞、鉍、砷、金、銀、銻、銅等，某些農藥、殺蟲劑、滅鼠藥等均可引起腎髒急性中毒性腎小管壞死。
[治療措施]
1．支持治療。老年患者在少尿期應攝入高熱飲食，適當補給優質蛋白（如牛奶、魚、雞蛋、瘦肉等）或靜脈滴注氨基酸。若血中氮質很高時，應嚴格限製蛋白飲食（小於0.6克/千克體重）。使用能量藥物如ATP、輔酶A、細胞色素C、肌苷等。進入多尿期，尿素氮開始下降，可增加蛋白質攝入量。