第十章 神經精神係統疾病
一、高顱壓
顱內壓一般指腦室內液體的壓力，在腦室和椎管通暢時，側臥位腰穿的腦脊液壓力與此壓力基本相等，因此臨床上常以此壓力表示顱內壓。正常成人顱內壓為60~180mmH2O，高於200mmH2O即被認為是高顱壓。
[病因]
高顱壓不是一種疾病，而是由多種顱內外關病所引起的以頭痛，嘔吐和視乳頭水腫為主要表現的綜合征，嚴重者可導致腦疝而危及生命。臨床上相當常見，並不局限於神經內、外科。它主要是由顱內容物體積增加或顱內占位性病變等因素引起的，此病共有兩種類型：一種是彌漫性顱內壓增高，另一種是先有局部壓力增高，通過擴散再波及全顱。引起顱內壓增高的原因一般可分為兩大類：
1顱腔狹小。主要是顱骨病變所致，常見於各種先天性的狹顱畸形或顱底凹陷，顱骨的異常增厚和顱骨的廣泛性凹陷性骨折。
2．顱內容物體積增加，它又可分為下列幾種情況：
（1）腦組織本身的體積增加。顱腦損傷，腦部炎症，腦血管意外，各種原因引起的腦缺氧等，均可導致腦水腫從而使腦組織本身的體積增加，這是引起高顱壓的主要原因。
（2）腦血流量增加。高血壓，顱內血管畸形，顱內血管瘤，胸腹擠壓傷後的腦血管擴張和碳酸血症等均可致腦血流量增加。
（3）腦脊液循環受阻導致腦脊液過多（即腦積水）。常見的有先天性畸形，某些炎症，腫瘤，良性顱高壓等。
（4）顱內占位性病變。見於外傷性和自發性顱內血腫，各種顱內腫瘤，各種病原體引起的顱內膿腫，肉芽腫等。
[症狀]
由於導致顱內高壓的病因和經過不同，其臨床表現亦各異。急性起病者常有劇烈的頭痛和噴射性嘔吐，嚴重乾發生腦疝甚至死亡。慢性者表現相對緩慢，最常見和最早出現的症狀為頭痛，常於清晨睡醒時發生，多數在額部及兩側太陽穴區域，有時常牽涉到後頭及頸後部，呈博動性。屈頸、咳嗽、用力大便等均可使頭痛加重。隨著病情的發展，頭痛可逐漸加重，並可出現注意力不集中，智能減退甚至意識障礙。大部分病人頭痛時伴有嘔吐，與飲食無關，嘔吐前多無惡心，典型者為噴射性嘔吐，有時頭位改變可誘發。醫生檢查眼底可發同視乳頭水腫。腦CT或MRI檢查對明確高顱壓的病因有很大幫助，腰穿應慎重，有時可引起腦疝而危及生命。
[治療措施]
當高顱壓診斷明確時，臨床上應迅速采取措施，以消除顱內高壓所引起的危急狀態。最基本的治療方法是針對病因做最徹底的治療。同時注意對症處理及積極降顱壓。具體措施包括臥床休息，頭高位（15~30度），保持大便通暢，注意觀察生命體征及瞳孔的變化。脫水藥的應用包括20%甘露醇中甘油果糖250ml快速靜點，每8個小時一次。速尿20~40mg/次，靜脈或肌肉注射，每日2~3次。50%葡萄糖液60~100ml於5~10分鍾靜脈推注，每4~6小時可重複一次。應用上述藥物時應注意體內水電解質平衡。可適當給予腦保護劑，如ATP，細胞色素C，輔酶A等，必要時可行腦室穿刺引流減壓，以保護生命。對於昏迷病人，應注意保持呼吸道通暢，勤吸痰，防止吸入性肺炎的發生。去除病因的治療是控製顱內高壓的根本措施。
二、周期性麻痹
又稱周期性癱瘓，有遺傳史者稱族性周期性癱瘓。它是指反複發作的一組骨骼肌鬆弛性癱瘓或無力為特征的疾病。病因不明。根據發病時血鉀濃度變化而分為低血鉀型（最常見），高血鉀型和正常血鉀型3種類型。後兩型為常染色體顯性遺傳。
[症狀]
低血鉀型周期性麻痹可見於任何年齡，但以20~40歲為多，男多於女。多數病人無家族史。隨著年齡增長，發作逐漸減少繼而停止。發病前可有肢體酸脹、脹痛、麻木、煩渴、多汗、少尿、麵色潮紅和恐懼等前驅症狀。飽餐、受冷、劇烈運動、大量葡萄糖注射、腎上腺素或胰島素注射等可誘發此病的發生。典型的表現一般均在夜間發病，早晨起床時發現兩側肢體對稱性無力和癱瘓。癱瘓程度是下肢比上肢重，大腿及上臂比腳及手重。無意識障礙。癱瘓肢體肌張力低，腿反射減弱或消失。每次發作持續數小時至2~3天不等，長者可達7~8天。高血鉀型和正常血鉀型較少見，多見於10歲以上兒童，臨床表現與低血鉀型類同。
發作時血清鉀含量減少，低於3.5mmol/L；尿鉀亦減少，血清肌球蛋白含量升高。心電圖U波明顯，T波平坦、PR與QT時間延長、QRS波群增寬、ST段下降或見傳導阻滯。肌電圖顯示電位幅度降低或消失，嚴重者電刺激無反應。
[治療措施]
低血鉀型發作時可給予口服或靜脈補鉀治療。還可以應用乙酰唑胺脫羧酶抑製劑，對口服氯化鉀效果差者，可取及滿意效果。在非發作期，應盡量避免各種誘發因素，以便減少預防發作。對於高血鉀型，無須特殊處理，嚴重者可靜脈輸入胰島素，補充鈣劑和雙氯噻嗪。對於正常血鉀型，可應用大劑量的生理鹽水靜點加用口服乙酰唑胺。該病經過適當治療後都能取得滿意效果，預後良好。
三、多發性肌炎
多發性肌炎是一組主要侵犯骨骼肌和皮膚的彌漫性肌肉炎症性疾病。其確切病因和發病機理尚不清楚，多數人認為是一種自身免疫性疾病，約20%病人伴發惡性腫瘤或其他自身免疫性疾病。
[症狀]
任何年齡均可發病，40~60歲間多發，女性多於男性，部分病人在發病前有上呼吸道、胃腸道感染史或疫苗接種史。起病為急性或亞急性。典型的表現是雙臂不能上舉，穿衣困難，上樓、蹲起困難、行走不穩，呈鴨行步態。約60%病人頸部肌肉無力，表現為抬頭困難，以後逐漸累及全身的肌肉，嚴重者可以呼吸困難、吞咽困難和講話不清。部分病人有關節和肌肉疼痛。大約80%的病人伴有麵、頸、前胸、後背及上肢等部位皮膚的損害，表現為對稱性水腫性紅斑，大小不一，呈暗紅色的色素沉著，後期有表皮剝脫和脫屑，稱之為皮肌炎。發病在40歲以後的皮肌炎者，約50%以上伴有惡性腫瘤的存在，但腫瘤的表現往往不明顯或出現很晚，常被誤認為是兩種疾病。
急性期病人，血白細胞增多，約一半患者血沉加快，血清酶活性明顯增高，包括肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、穀草轉氨酶等，其增高程度與病變嚴重程度相關。尿激酶增高對明確診斷很有幫助。約半數以上的病人有心電圖的異常。肌電圖示有肌性改變為主。肌肉活檢對該病診斷具有特殊的意義，示有肌纖維變性、壞死、再生、炎性細胞浸潤、血管內皮細胞增生等。
[治療措施]
該病一經確診應盡早治療。激素為首選藥物。一般采用大劑量激素靜脈點滴治療，以便控製病情發展。激素治療應維持在3個月左右，待病情好轉後才逐漸緩慢減量。一般應調整劑量至療效最好，副作用最小時即加以維持作用，有時須維持應用2~3年，過早停藥可能會引起複發。應該注意並強調，激素應用劑量不足時肌炎病情不易控製，激素減量太快時病情容易產生波動和複發，通常定期複查血清酶水平和對評定激素療效具有很大參考價值。對於激素療效不佳者，可以選用免疫抑製劑，常用的有硫唑嘌呤，環孢菌素A等。對於難治的多發性肌炎，可用小劑量全身放療。對於呼吸困難者，可采用氣管插管或切開，人工呼吸機維持呼吸。對吞咽困難者，應采用鼻飼。注意何處，高蛋白和高維生素飲食。恢複期的病人，可給予理療、按摩、體療及針灸等治療，可服用大劑量維生素，防止肌肉廢用性萎縮和關節攣縮。
四、腦血管病
腦血管病又稱腦中風或腦卒中，是中老年人常見病、多發病，也是導致中老年人殘疾、死亡的重要病因。據調查，我國腦血管病發病率和死亡率由南向北逐漸增高，以東北、華北地區增高顯著；由東向西逐漸減少，這一地區分布特征與高血壓病的流行趨勢是一致的。可見這兩個病有明確的因果關係。
據衛生部統計資料顯示，1994年我國城市居民死亡率為534.16/10萬，其中腦血管疾病的死亡率為129.0/10萬，占總死亡人數的24.3%。從全國人口看，每年新發腦血管疾病有150萬。
腦卒中幸存者全國有500萬~600萬人，其中75%的病人有不同程度的殘疾，嚴重影響人群的生活質量及健康狀況，同時給家庭及社會帶來沉重負擔。
我國60歲以上腦血管病發病率、患病率、死亡率分別為1325.7/10萬、2210.3/10萬及886.1/10萬，老年期與老年前期比較，發病率高3.5倍，患病率高1.8倍，死亡率高4.5倍左右，男性略高於女性。
腦血管病（中風或卒中）是腦血管病變、血液成分改變及血壓異常引起腦血液循環障礙而造成急性腦功能障礙的總稱。
根據腦循環障礙的性質將其分為兩大類：
[缺血性中風]
此型最常見，占中風總數的70%~80%，其原因是由於顱內某支血管或通向顱內的頸部動脈發生血管阻塞，使腦組織某一部分缺血，因而產生部分腦功能障礙。缺血性中風根據腦功能障礙持續時間長短又分為兩型：
1．暫時性缺血性發作，亦稱小中風。是指出現腦功能障礙，24小時之內完全恢複又不留任何後遺症者。其原因可能是由於腦動脈硬化管腔狹窄，當遇到全身血壓下降時，可出現短暫腦動脈供血不足；亦可見於頸椎病，當頸部活動或轉頭時，椎動脈受壓，產生腦供血不足。
臨床表現：突然出現一側上肢或下肢無力、活動不靈、麻木、偏癱、失語、構音不清、聲音嘶啞、複視、短暫性完全健忘、呃逆、眩暈、猝倒等，幾分鍾或幾小時完全恢複，但可反複發作，每天發作數次，症狀刻板地重複出現，若不及時治療，有15%~50%發展為完全性卒中，甚至危及生命。
2．腦梗塞：是由於腦血管阻塞，引起腦組織軟化壞死，出現腦功能障礙時間較久甚至終生殘疾。根據腦血管阻塞的原因及部位不同，又將其分成三型：
（1）腦血栓形成：常見的病因是由於腦動脈粥樣硬化，管腔狹窄、血管內膜粗糙，當血壓下降，血流緩慢時，形成血栓，阻塞血管。此型病人多在夜間或安靜時發病。
（2）腦栓塞：常見於冠心病或風心病合並心房纖顫患者，心房多有附壁血栓，當栓子脫落後，掉至腦動脈內，阻塞血管稱腦栓塞。起病多在活動中突然發生。
臨床表現：腦梗塞的症狀及體征主要取決於阻塞的血管部位而定。如阻塞頸內動脈係統則出現偏癱、偏身感覺障礙和失語等。若阻塞椎動脈係統則出現眩暈、複視、惡心、嘔吐、口麵歪斜、吞咽困難、肢體癱瘓和運動失調。
（3）腔隙梗塞是指大腦深部動脈終末支閉塞，形成多個微小的梗塞灶，久之變成空泡，直徑為2毫米~15毫米。經CT證實為腔隙梗塞，約20%無任何臨床症狀，腔隙梗塞患者90%伴有高血壓，故認為高血壓是其重要的病因之一。其臨床表現多種多樣，與梗塞部位有關。可表現有失語、偏癱、肢體麻木、針刺等感覺異常、共濟失調、遺忘、精神抑鬱、嗜睡等。多數預後良好，少數可發展為完全性卒中。腔隙梗塞對擴血管藥物療效很差。
[出血性中風]
又稱腦溢血，占腦血管疾病的20%~30%。根據出血的部位不同又分為兩型：
1．腦出血是指腦實質出血，多是由於高血壓引起腦血管破裂而突然發病。近年來由於對高血壓診治水平不斷提高，高血壓所致的腦出血有逐漸下降趨勢，而非高血壓所致的腦出血逐漸上升，常見的原因是腦血管澱粉樣變、腫瘤、血管畸形、血液病，濫用抗凝藥、溶栓藥等，值得重視。常在活動或情緒激動情況下發生。可有頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、昏迷，亦可有不同程度偏癱和偏身感覺障礙。其預後與出血的部位、出血量的大小及治療處理是否正確及時密切相關，腦實質出血大於30毫升~40毫升及腦幹出血者，病死率可達80%以上。
2．蛛網膜下腔出血，中老年人發病率較腦出血少，中年人發病率較腦出血高。其病因，中老年人多為動脈硬化性動脈瘤，中年人多為先天性動脈瘤或血管畸形。
臨床表現：頭痛、嘔吐等顱內壓增高的症狀。中老年人由於腦萎縮，緩衝間隙較大，因而症狀可較中年人輕。精神意識障礙如嗜睡、淺昏迷、幻聽、幻視、煩躁等症狀中老年人較中年人明顯。也可出現偏癱或偏身感覺障礙。頸部發硬有抵抗感，醫學上稱為腦膜刺激征是該病的特征。腦脊液檢查發現壓力增高，呈紅色，紅細胞明顯增多，也是該病的有力證據。
[缺血性中風的治療措施]
1．一旦發生中風，先讓病人安靜休息，若有意識障礙，應將頭部抬高，偏向一側，以免口水及嘔吐物嗆入氣管內。並就近就醫，切勿遠途運送，延誤診治。
2．有條件作頭部CT或磁共振檢查，以明確診斷。CT檢查24小時內無異常變化，應在24~48小時後檢查，可出現低密度影。磁共振能較早發現梗塞灶。
3．抗血小板聚集：①阿司匹林50毫克，每日1次，飯後服；②若有出血傾向者可改服潘生丁，每次25毫克～50毫克，每日3次。③噻氯吡啶（抵克力得）可抑製血小板粘附，降低纖維蛋白原，每日250毫克，副作用有白細胞減少，消化道出血等。④維腦路通，口服每次200毫克，每日3次或每次400毫克加5%葡萄糖液250毫升，靜脈點滴，每日1次，14次為一療程。
4．改善腦血液循環：①尼莫地平每次20毫克～40毫克，每日2至3次。②氟桂嗪（西比靈）每次5毫克～10毫克，每晚1次。③腦益嗪每次25毫克～50毫克，每日3次。④血栓丸，每次100毫克～200毫克，每日3次。⑤脈絡寧（為玄、牛膝等中藥提取物）可改善腦循環，降低血液粘滯度，每次10毫升～20毫升加5%葡萄糖液250毫升，靜脈滴注，每日1次，10次～14次為一療程。
5．抗凝治療：對進展性腦梗塞有一定療效。可以用肝素或藻酸雙酯鈉靜脈滴注，須在有經驗的醫生指導下應用。
6．溶栓治療：常用尿激酶、腹蛇抗栓酶，應嚴格選擇適應證。中老年人慎重應用。
7．改善腦代謝：①腦複康，每次400毫克～800毫克，每日2次。②腦複新，每次100毫克～400毫克，每日3次。③都可喜，每次1片，每日2次。④腦活素，每次10毫升～30毫升加生理鹽水250毫升靜脈滴注，每日1次，8次～10次為一療程。
8．中藥治療：可用活血化瘀、通經活絡的藥物，如丹參、川芎、赤芍、紅花等。亦可用川芎嗪，口服，每次100毫克，每日3次或每次50毫克～100毫克加5%葡萄糖250毫升，靜脈滴注，每日1次，10次～15次為一療程。
[出血性中風的治療措施]
1．絕對臥床安靜休息，盡量少搬動，就近急診。頭抬高30度，偏向一側，保持呼吸道通暢；定時翻身，防止褥瘡；保持大小便通暢，防止尿瀦留。
2．發病24小時內禁食，然後改用鼻飼或靜脈輸液。
3．控製血壓，腦出血患者，血壓常高於23.9/14.6千帕（180/110毫米汞柱），可用硝苯吡啶、巰甲丙脯酸或利尿劑等，將血壓逐漸降至18.7千帕～21.4千帕/12.0千帕～13.3千帕（140～160/90～100毫米汞柱）。
4．控製腦水腫，降低顱內壓。常用20%甘露醇250毫升，靜脈滴注，每日2次～4次。
5．止血藥的應用，蛛網膜下腔出血易反複再次出血，病死率20%左右，及時應用6-氨基己酸靜脈滴注有利於為手術爭取時機。腦出血對止血藥無效，一般不用。
6．手術治療，可以清除血腫，解除壓迫，降低顱內壓，尤其在皮層下出血，出血量大於20毫升，部位表淺，手術成功率較高，應積極爭取手術。如果出血量較小，意識清楚，或血壓太高≥26.6千帕（200毫米汞柱）則不考慮手術。
[腦血管病恢複期的治療措施]
1．康複治療，從發病第一天起就應開始，而且要貫穿全程。如病人偏癱，應注意將患肢放在功能位置，關節每天被動活動至少兩次，病情穩定後，盡早進行坐位、立位、行走及強化上肢伸展運動訓練，循序漸進，逐漸增加運動量，持之以恒。
2．作業訓練，其目的是為了祛除心理的依賴性，增強獨立自主的精神，使病人建立新的人生價值觀。重點鍛煉患肢、上肢，同時也要強化健側，進一步擴大代償功能，可根據病人的愛好進行編織、積木、捏豆、下棋、投圈、寫字、畫畫等。
3．加強日常生活功能訓練，目的是盡可能爭取生活自理，如進行穿衣、吃飯、洗漱、入廁訓練，必要時應給病人配備特製的生活用具，如長柄梳、提鞋器等。若右上肢癱瘓，應訓練左手寫字、吃飯等。若失語、認知功能障礙，應每天進行發音、命名、語言複述、聽寫、作文、閱讀等方麵的訓練。
4．繼續適當的選用針灸、按摩、理療、體療、氣功等配合治療。
5．繼續服用抗血小板聚集及改善腦循環及腦代謝的中、西藥治療。
[防治措施]
1．積極防治高血壓。據我國調查，腦卒中無論是缺血型或出血型均與高血壓密切相關。腦卒中的發病率有高血壓史比無高血壓史者高12倍～24倍。
2．積極防治短暫性缺血性發作。該病約有1/3的病人將發展成為完全性卒中，臨床資料證明，若能及早治療短暫性缺血性發作，可減少完全性卒中的發病率和死亡率。
3．控製體重。肥胖是高血壓、糖尿病、高脂血症的危險因素，高血壓、糖尿病、高脂血症又是腦卒中的危險因素，因而控製肥胖，適當增加運動是預防腦卒中的重要措施。