第五章肝髒第一節肝髒局限性病變
一、肝囊腫
肝髒非寄生蟲性囊腫可分為先天性、瀦留性或退行性變引起，其中以先天性最常見。
【臨床表現】
多無臨床症狀，一般是偶然發現，囊腫較大時可對鄰近組織產生壓迫而出現症狀。
【超聲表現】
1典型的囊腫呈圓形或類圓形無回聲區，囊壁呈菲薄均勻的強回聲，內壁光滑，外壁與正常肝組織界限分明（見圖51）。
圖51肝囊腫2囊腫兩側壁可出現“回聲失落現象”，並因回聲反射和折射而出現側壁聲影。
3囊腫後方回聲因囊液透聲良好而產生增強。
4肝囊腫以單房為多，也可見多房性囊腫，表現為囊腫腔內見纖細的帶狀強回聲。
5肝囊腫可單個或多個，有時形態可不規則，可為鄰近的囊腫相互溝通後形成。
6囊腫合並感染、出血時，表現為囊腔內出現漂浮的彌漫性點狀或團狀低回聲，囊壁增厚，邊緣不規則。
7繼發征象
(1）小的囊腫不引起肝髒內部結構的受壓或外部形態的改變，大的囊腫則可引起肝腫大、肝內血管移位。
(2）當其位於肝門區壓迫膽管係統時，則引起肝內膽管擴張。
(3）巨大的肝囊腫可引起右側橫膈抬高和胃腸受壓等征象。
【鑒別診斷】
超聲診斷肝囊腫的敏感性較高，可發現直徑<1cm的囊腫，準確率達98%，但仍需與以下情況鑒別：
1 正常管腔結構：肝靜脈、下腔靜脈、膽囊及擴張膽管的橫斷麵也可呈圓形或類圓形無回聲區，但旋轉探頭或連續掃查，圓形無回聲區可變成管狀。
2 肝包蟲囊腫：單囊型的肝包蟲囊腫需與肝囊腫鑒別，前者囊壁較厚，其內見細沙礫樣稍強回聲，鑒別困難時，需結合流行病學及卡氏皮膚過敏試驗。
3 某些惡性腫瘤的肝髒轉移：如卵巢囊腺癌肝內轉移可為無回聲區，單囊，壁不規則，厚薄不均，囊內可見組織碎片和脫落細胞引起的回聲。
4 囊狀血管瘤：彩色多普勒血流顯像可見血流信號。
5 肝內膽管囊狀擴張症：多為肝內多發性囊性病變，並相互連通，可資鑒別。
二、 多囊肝
多囊肝是一種先天性發育異常，有遺傳性及家族史，常伴有其他髒器的囊腫，包括腎髒、脾髒和胰腺，其中約50%伴有多囊腎。
【臨床表現】
一般無臨床症狀，體檢或無意中捫及上腹腫塊所發現。囊腫較大時可對鄰近組織產生壓迫而出現症狀。
【超聲表現】
1 典型的多囊肝表現為肝普遍增大，肝髒切麵形態失常，肝包膜回聲凹凸不平，肝內見數目甚多、大小不等、形態不一的圓形或類圓形無回聲區，囊壁薄（見圖52）。
2多囊肝常與多囊腎、多囊脾等其他內髒的多囊性病變合並存在，故常應檢查這些器官。
圖52多囊肝
【鑒別診斷】
1先天性肝內膽管囊狀擴張症：肝內膽管呈囊狀擴張，沿膽管走形分布，囊與囊之間相互連通並在肝門處與肝外膽管交通。肝髒周邊多為正常肝組織，常伴有肝外膽管的囊狀擴張。
2多發性肝囊腫：散在分布，數目較少，囊腫之間可見正常的肝組織。
三、 肝膿腫
肝膿腫分為細菌性和阿米巴性兩類。細菌性肝膿腫來自血源感染，也可由膽道係統、門脈係統及肝髒鄰近器官感染蔓延引起；阿米巴性肝膿腫是由阿米巴原蟲經門脈血流到達肝髒，引起肝組織的液化壞死所致。
【臨床表現】
1細菌性肝膿腫起病急驟，常有高熱、寒戰、右上腹痛、肝髒腫大、肝區叩擊痛等。
2阿米巴性肝膿腫起病緩慢，一般在阿米巴痢疾發病後1~3個月發病，臨床症狀輕微。
【超聲表現】
根據肝膿腫的病變時期不同，聲像圖可有以下幾種表現：
1肝膿腫炎性早期：此時膿腫尚未形成。
二維超聲：肝髒體積增大，病變部位呈不均勻的低或中等回聲，形態呈圓形或類圓形，與周圍肝組織之間可見不規則低回聲帶，邊界不清，無包膜，內可有粗大的光點或不規則稍強回聲團。後方回聲可增強（見圖53）。
CDFI：顯示病灶周邊及內部可見豐富的彩色血流信號。
頻譜多普勒：多呈正常的肝動脈型頻譜。
2肝膿腫形成期：隨著病程進展，膿腫區開始出現液化、壞死。
（1）2D：① 膿腫液化不全時，內呈蜂窩狀，不規則無回聲區內夾雜光點和強回聲團。有膿腫壁存在，但不平整，邊緣也不平滑，後壁和後方回聲輕度增強（見圖54）。
圖53肝膿腫早期
圖54肝膿腫部分液化
②膿腫完全液化時，一般無回聲較均勻，僅有少許光點回聲。無回聲區周邊輪廓清晰，有的外周可見回聲增強帶，即膿腫壁，厚約3~5mm，壁的內緣不平整，呈“蟲蝕狀”，外側壁則因膿腫周圍的肝組織炎症性及反應性變化，可出現回聲減低或回聲稍增強、致密，其分界常常不明顯。後壁和後方回聲增強，有內收的側邊聲影；當膿液稠厚並含有大量脫落的壞死組織時，常呈不規則分布的低回聲，周圍為纖維組織包裹而呈一圈較清晰的回聲增強帶；有時膿腔內探及分層現象，淺層呈無回聲或稀疏低回聲，深層呈不規則增強回聲，翻動身體時，分層消失，出現一片彌漫漂浮移動的回聲，靜臥後再次恢複。
（2）CDFI：膿腫液化後，在膿腫的周邊或壁上可檢出較豐富的彩色血流信號。
（3）PW：阻力指數降低的動脈型血流，也可有連續的靜脈型血流顯示，但無畸形的或高速的動—靜脈瘺血流顯示。阿米巴性肝膿腫檢測的血流信號較少，也可無血流信號顯示。
3肝膿腫吸收期：膿腫逐漸被吸收，體積縮小，液性暗區內出現斑片狀或條索狀強回聲，膿腫壁逐漸增厚，腔逐漸縮小直至消失。此時病變2D上呈一邊界清晰的實性稍強回聲團塊，隨訪觀察直至病灶消失，較大的膿腫有時不能完全被吸收，囊壁可發生纖維化、鈣化。行CDFI未見異常彩色血流信號。
超聲造影（Contrast enhanced ultrasound，CEUS）：
（1）肝膿腫完全液化後的典型的增強表現為：動脈相病灶周邊環狀增強，中央無增強；門脈相周邊為環狀高增強或等增強，中央無增強；延遲相增強的部分無明顯消退。
（2）肝膿腫液化不全時，於各時相見病灶內部呈分隔增強或網狀增強，肝膿腫所在的肝段可因炎症反應增強高於其他肝段。
【鑒別診斷】
1原發性肝癌：肝膿腫早期液化不完全時內有實質回聲，特別是壞死物較多、膿汁黏稠時容易誤診為占位。鑒別要點是肝癌多數合並肝硬化，癌腫液化的暗區位於中央部位，壁較厚且不規則，周邊實質部分多有高速高阻的動脈血流。動態觀察肝膿腫可在短期內繼續液化為典型的肝膿腫。
2肝包蟲囊腫：肝膿腫形成期易混淆。肝包蟲囊腫壁厚但規整，呈雙層，無回聲區內可有子囊，囊壁上無血流信號。
四、 肝破裂
肝破裂是肝髒受外力作用出現破裂或在某些病理情況下發生自發性破裂。多為外傷性，可為開放性或閉合性。
【超聲表現】
1二維
（1）肝包膜下血腫：在肝包膜與肝實質之間出現邊界清晰的梭形無回聲區，其前緣向肝外突出，後緣壓迫肝實質發生內陷現象；後方回聲增強；陳舊性血腫內出現微小回聲點或低回聲團塊、條索，隨訪可逐漸縮小直至消失。
（2）真性破裂：肝包膜回聲連續性中斷或不平整，伴有向肝實質伸展的不規則無回聲或低回聲區，右側膈下、肝腎間隙及盆腔均可見無回聲區。
（3）中央型肝破裂：未形成血腫時無陽性表現，或局部有不規則回聲增強帶；形成血腫時，肝內有邊界不清的不規則低回聲區，其內有小片狀無回聲區及不規則回聲增強帶；形成較大血腫時出現大片不規則無回聲區。
2CDFI
（1）肝內出現的血腫無回聲或低回聲區內一般無血流信號顯示。
（2）有假性動脈瘤形成時則在無回聲區周邊見增多的血流信號，內探測到搏動的動脈血流進入瘤內，無回聲區內見五彩血流。
3PW
（1）肝外傷部位可測得正常肝動脈血流頻譜。
（2）有假性動脈瘤形成時，進入的動脈頻譜與正常動脈頻譜無異，瘤內為雜亂的低速頻譜。
4CEUS
（1）三相均無增強。
（2）清晰顯示血腫與正常肝組織之間的界限，更準確的反應損傷的程度。
（3）若有活動性出血時，造影後表現為血腫內有不規則條狀的異常增強區；向肝外活動性出血時，腹腔積液內可顯示造影劑回聲，有時可見造影劑由肝破裂處向肝外溢出。
【鑒別診斷】
1假性動脈瘤：行CDFI假性動脈瘤內可見紅、藍相間的血流信號，或可檢出伸入其內的血管，PW呈高速湍流頻譜。而血腫內無彩色血流信號。
2肝膿腫：肝包膜完整，肝實質內無回聲區外周可見纖維組織形成的壁包繞，伴後壁和後方回聲增強。
五、 肝包蟲病
肝包蟲病是由棘球絛蟲幼蟲寄生於肝髒引起的慢性寄生蟲病，主要分布於畜牧區，是一種嚴重的人畜共患的疾病。
【超聲表現】
由於肝包蟲病病程較長，且不同的病理階段聲像圖有不同的改變，複雜多樣，國內目前無統一標準，根據發病過程大致分為以下幾型：
12D
（1）單囊型：肝內可見單個或分隔狀無回聲區，邊界清晰，壁較厚，約03~05cm，有時囊壁可分辨為雙層；部分囊內見細顆粒狀強回聲沉積，變動體位可見飄動現象；囊腫後方回聲增強。
（2）多囊型：肝內可見較大的無回聲區，內有較多厚壁樣分隔，形成多個大小不一的子囊，囊內透聲差，可見點狀、片狀強回聲；偶見子囊中又含有更小的囊，形成特有的“囊中囊”征象。
（3）實質型：較少見，是肝包蟲病自然衰亡的表現， 內囊破碎、液化、機化， 呈較強的不均質團塊樣回聲。
2CDFI：通常周邊及內部均無血流顯示，有時病灶旁的肝內靜脈受擠壓時可見其繞行。
【鑒別診斷】
1肝囊腫：單囊型大囊內無子囊時，需與肝囊腫鑒別。前者囊壁較厚，囊內可見點狀強回聲沉積；後者囊壁纖細光滑，囊內透聲好，囊內無沉積物回聲。
2肝癌或肝血管瘤：實質型包蟲病回聲增強不均或伴有鈣化時不易鑒別，需結合流行病史及血清補體結合試驗。