第七章 第一節 骨軟骨瘤病 第三節 骨巨細胞瘤
查房時間：2013年5月20日 查房地點：骨科病房
查房內容：骨巨細胞瘤圍術期的護理 查房形式：三級查房
參加人員：護士長程宏。護士：秦淑慧、王琦、薛瑞芳、任慶宏、仇麗曼、李世美、楊靜、劉敏、齊小娟、李萍、郭燕、張姍姍、牛瑤、李麗。
護士長程宏：大家下午好，骨巨細胞瘤是一種較為常見的腫瘤性疾病，今天我們針對一例骨巨細胞瘤行腫瘤假體置換的病例進行護理查房。希望通過這次查房，提高對該病及腫瘤假體置換的認識，促進腫瘤患者的心身康複，提高醫療、護理質量。現在由責任護士秦淑慧彙報病例。
責任護士秦淑慧：22床，張某，女性，28歲，身高167cm，體重72kg，育有一女，1歲2個月，於8個月前無明顯誘因出現左膝關節酸困，偶伴疼痛，未行任何治療。近1個月患者左膝內側疼痛明顯，活動時加重，就診於當地縣醫院，行X線檢查示：左股骨遠端骨巨細胞瘤，建議患者手術治療。患者於2013年5月30日就診於我院，初步診斷為“左股骨遠端骨巨細胞瘤”，收入院。
查體：一般情況良好，生命體征平穩。脊柱生理彎曲存在，各棘突壓痛陰性，骨盆擠壓分離試驗陰性。左大腿內側靠近膝關節處局部腫脹，壓痛陽性，無叩擊痛。左膝關節抽屜試驗陰性，浮髕試驗陰性，內外側應力試驗陰性，感覺、運動正常。既往無糖尿病、高血壓等疾患，2012年4月行剖宮產。臥床休息、完善檢查，於6月2日行“局部穿刺取活檢術”，病檢結果顯示：Ⅱ級分化，侵襲性骨巨細胞瘤。6月9日在全麻下行“瘤段切除，腫瘤假體置換術”；術中留置尿管、傷口引流管各1根；術後抗感染、對症治療；6月22日出院。
護士長程宏：好，該患者是骨巨細胞瘤行腫瘤假體置換，護理問題較多，下麵就從術前和術後來分別談談護理問題和護理措施。
護士仇麗曼：術前護理問題：
1．疼痛：與腫瘤浸潤有關。
2．軀體移動障礙：與疼痛或肢體功能受損有關。
3．潛在並發症：病理性骨折。
4．恐懼：與擔心肢體功能喪失有關。
5．知識缺乏：對疾病的診療措施、預後等缺乏應有的了解。
護理措施：
1．適當的活動和休息：以臥床休息為主，外出檢查需用輪椅，避免患肢負重。
2．疼痛護理：創造良好的睡眠環境，保證患者的休息。鼓勵患者通過聽音樂、與家屬聊天，轉移注意力，使精神放鬆。
3．心理護理：加強巡視，滿足患者所需，通過語言、表情、舉止和態度給患者以良性刺激，使患者樂觀地對待疾病和人生。觀察並理解患者的心理變化，給以心理安慰和支持，消除害怕和焦慮，使患者情緒穩定。耐心向患者解釋病情，根據心理狀態，注意保護性醫療措施，解釋治療措施尤其是手術治療對挽救生命、防止複發和轉移的重要性，同時做好家屬的心理指導。
護士長程宏：疼痛是患者入院後最突出的問題，列在首位是對的。但是，骨巨細胞瘤少數病例可出現骨皮質穿破，關節麵塌陷，並發病理性骨折。發生病理性骨折會加重患者的痛苦，增加治療、護理難度。因此，護理問題應該按照輕、重、緩、急來排序，雖然病理性骨折是潛在並發症，但因為其屬於嚴重並發症，應該排在現存問題軀體移動障礙之前。
護士齊曉娟：知識缺乏也是患者恐懼、焦慮的原因，我認為可以把其作為第四個護理問題恐懼、焦慮的原因之一，不必單列一個護理問題。
護士長程宏：對，說得非常好，護理問題的羅列一定要避免過多、過濫，避免千篇一律，這也是大家常常容易犯的錯誤，我們都應該認真斟酌，加強學習。對術前問題和措施，誰還有補充？
護士郭燕：該患者是一位年輕媽媽，孩子剛剛1歲2個月，與患者的交談中我發現，她在孩子6個月的時候就出現了患肢不適，為了保證母乳喂養，不給孩子帶來藥物、射線的不良影響，一直拒絕拍X片及口服止痛藥物，直到孩子斷奶才來就醫，對孩子充滿很深的眷戀和愧疚，這也是導致患者焦慮的原因。因此，我認為為了減輕患者的焦慮，可以允許患者在病房張貼一些她孩子的照片，還可以從為了孩子的角度，樹立她戰勝疾病的信心。
護士長程宏：補充得很好，我們在護理工作中，就是不僅要注重患者的疾病治療，還要加強人文關懷，創造一切有利於患者身心康複的條件，為患者提供最優質、高效的服務。下麵請王琦談術後護理問題和措施。
護士王琦：
1．疼痛：與手術致組織損傷有關。
2．皮膚完整性受損的危險：與軀體移動障礙有關。
3．感染的危險：與手術致組織損傷及引流管有關。
4．管路脫出的危險：與固定不當、關注意識不強有關。
5．潛在並發症：失用綜合征、深靜脈血栓、肌肉萎縮。
6．便秘。與臥床、不習慣床上大小便、飲食攝入不足有關。
護理措施：
1．疼痛的護理：保持室內安靜，為患者采取舒適體位，患肢下墊軟枕，使之抬高15°～20°，為患者治療、護理過程中，動作要輕柔，關心、體貼和安慰患者，主動與患者交流，適時、恰當地給予心理護理，使患者精神愉快、情緒穩定、思想放鬆，以提高患者的疼痛閾值。輕度疼痛時，指導患者采取一些預防或減輕疼痛的方法，如深呼吸、想象、放鬆、聽音樂等，中、重度疼痛時可遵醫囑給予藥物止痛，必要時應用鎮痛泵，觀察止痛效果。
2．壓瘡的預防：保持床單位及皮膚清潔、幹燥，並定時按摩皮膚受壓部位，加強巡視，做好交接。講解活動的重要性，提供手術成功的病例，增強患者治愈疾病的信心，使之主動活動。把常用物品放在患者伸手可及處，指導並協助患者使用便器。
3．傷口的護理：妥善固定引流管路，告知患者及家屬引流管的重要性，防止移動患者時，將其牽拉、脫出。床頭掛有防止脫出的警示標示，以引起注意，每班認真交接。保持傷口敷料清潔、幹燥及負壓引流管通暢，觀察傷口有無滲血及引流液量、色、性質，如有異常及時報告醫生，給予處理。切口換藥時進行嚴格無菌操作。嚴密觀察體溫變化，遵醫囑合理使用抗生素，並觀察用藥效果及不良反應。
4．尿管的護理：尿管的護理：留置尿管作為一種侵入性操作，本身就會損傷尿道黏膜，而尿管對人體來說，是一種異物，刺激尿道與膀胱黏膜，引起尿道水腫。然而患兒對留置尿管的反應缺乏，對尿道口疼痛、進入生理彎曲、膀胱刺激症狀沒有反應，護理人員無法掌握患兒的忍受程度，主觀上會認為患兒無痛苦，易放鬆警惕，插管時動作過重，造成黏膜的損傷。因此插尿管時應該選擇粗細適宜的尿管，動作要輕柔，操作要熟練。術後及時拔除尿管，減少對局部組織的刺激。拔尿管時，應該把氣囊的液體完全抽出來，再拔管。如果遇到拔除困難的情況首先要看氣囊的液體有無完全抽出，再看尿道分泌物是否異常，分析是否有感染的情況，同時做好家長及患兒的心理護理，使其放鬆。