第七章 第一節 骨軟骨瘤病 第五節 骨尤文肉瘤
查房時間：2013年2月28日查房地點：骨科病房
查房內容：骨尤文肉瘤的術後護理 查房形式：三級查房
參加人員：護士長程宏。護士：薛瑞芳、劉敏、王琦、秦淑慧、任慶宏、齊小娟、楊靜、郭燕、李曼、王倩。
護士長程宏：大家下午好，今天我們選擇的是一例骨尤文肉瘤的病例進行護理查房，骨尤文肉瘤是小圓形細胞的低分化的惡性腫瘤，它占所有原發性骨腫瘤的6%~8%，是兒童和青少年最常見的惡性原發性骨腫瘤，死亡率高，但若能及時給予恰當的治療和護理可降低死亡率。希望通過這次查房，我們共同提高對該病的醫學相關知識的掌握情況，共同探討治療該病的措施及方法，促進患者的身體康複，提高患者的生存質量。下麵由責任護士薛瑞芳彙報簡要病史。
責任護士薛瑞芳：10床，患兒，男，6歲7個月，2012年11月1日因“發現左小腿包塊5個月餘，包塊增大伴行走不適10餘日”入當地人民醫院檢查。 CT示左小腿包塊大小約2.0 cm×2.0 cm，無疼痛，未重視。於2013年2月15日，患兒訴“左小腿疼痛劇烈進行性加重”遂就診我院，經檢查診斷為尤文肉瘤，入住我科。
查體：神誌清楚，可進行簡單溝通，查體配合，麵容消瘦，雙側瞳孔對稱，對光反射靈敏，左小腿被動活動明顯受限，皮溫增高，皮膚緊張，可捫及腫塊，壓痛廣泛。體溫：37.2℃。脈搏：124次/min。呼吸：20次/min。血壓：90/60mmHg。Ｘ線檢查：骨幹或幹骺端骨質破壞較廣泛，呈蟲蝕樣，可有蔥皮樣骨膜反應和軟組織腫塊陰影；MRI可見瘤體處廣泛性骨質破壞，呈軟組織腫塊影；在CT上顯示為左脛骨組織的軟組織腫塊，骨質廣泛破壞。核素骨掃描未發現全身其他病灶。病檢：1枚2cm×
1cm×2cm大小灰白結節病灶，剖麵灰色，其間有出血、壞死；侵蝕左脛骨骨皮質，侵及周圍軟組織。病理診斷：左脛骨尤文肉瘤。
患兒於2013年2月24日在全麻下行左小腿截肢術。術程順利，安返病房，術後給予藥物化療。
現存的護理問題有：疼痛；有出血感染的危險；有失用綜合征的危險；活動無耐力；自我形象紊亂；皮膚完整性受損。
護士長程宏：在大家針對護理問題提出護理措施前，我想問大家什麼是骨尤文肉瘤?
護士王琦：骨尤文肉瘤是小圓形細胞的低分化的惡性腫瘤。它占所有原發性骨腫瘤的6%~8%，是兒童和青少年最常見的原發性惡性骨腫瘤。疼痛和腫脹是最常見的早期症狀，其次是神經根及脊髓等神經功能損傷，部分患者伴低燒，血清高密度脂蛋白膽固醇和紅細胞沉降率明顯升高，有時伴有白細胞增多和貧血。病變可產生較大的軟組織腫塊。
護士李曼：老師，骨尤文肉瘤的臨床表現有哪些？如何診斷？
護士王琦：臨床表現：
1．疼痛：是最常見的臨床症狀。大約有2/3的患者可有間歇性疼痛。疼痛程度不一，初發時不嚴重，但迅速變為持續性疼痛；根據部位的不同，局部疼痛將隨腫瘤的擴散蔓延。如發生於骨盆部位，疼痛可沿下肢放射，影響髖關節活動；若發生於長骨臨近關節，則出現跛行、關節僵硬，還伴有關節積液。本腫瘤很少合並有病理骨折，位於脊柱，可產生下肢的放射痛、無力和麻木感。
2．腫塊：隨疼痛的加劇而出現局部腫塊，腫塊生長迅速，表麵可呈紅、腫、熱、痛的炎症表現，壓痛顯著，表麵可有靜脈怒張，有時腫塊在軟組織內生長極塊，2～3個月內即可逐人頭大。發生於髂骨的腫瘤，腫塊可伸入盆腔內，可在下腹部或肛診時觸及腫塊。
3．全身症狀：患者往往伴有全身症狀，如體溫升高達38～40℃，周身不適、乏力、食欲下降及貧血等。另外，腫瘤所在部位不同，還可引起其他症狀，如位於股骨下端的病變，可影響膝關節功能，並引起關節反複積液；位於肋骨的病變可引起胸腔積液等。
診斷要點：①多見於兒童及少年，好發於四肢長骨骨幹；②腫塊生長較快，局部疼痛、壓痛，皮膚潮紅、溫度高，淺靜脈充盈，全身可有發熱和白細胞增多，可發生肺及其他部位轉移；③根據臨床特點，結合X線攝片及病理檢查可明確診斷。
護士長程宏：大家針對患兒存在的護理問題談談相應的護理措施吧。
護士劉敏：疼痛、壓痛：與骨質破壞、腫瘤壓迫周圍組織以及手術有關。
1．評估詢問病史：認真聽取患者的主訴，觀察疼痛的部位和性質，進行體格檢查，注意患者生理、行為和情緒反應，必要時閱讀和回顧既往病史，使用疼痛評估工具評估患者疼痛的程度。
2．去除引起疼痛的刺激因素：截肢術後抬高患肢，檢查患者的姿勢和體位，主動耐心與患者交談，傾聽患者述說，醫護人員為患者進行操作時動作輕柔，解釋耐心，態度和藹。
3．心理護理：用通俗語言向家長和患兒解釋疼痛與腫瘤浸潤壓迫周圍組織有關，減輕患者的心理壓力，建立信賴關係，患兒術後除了正常的術後疼痛外，還會存在長期的殘肢痛（感到殘肢疼痛）和幻肢痛（感到被切除掉的肢體疼痛）。這種疼痛用一般的止痛劑均無明顯的效果，需長期自主意識才能逐漸減輕，其過程中注意心理疏導，鼓勵患者表達自己的想法，分散其注意力，參加活動，選聽音樂，指導有節律的按摩等。
4．用藥護理：按“三級止痛”方案止痛，遵醫囑應用止痛藥物。觀察用藥後的效果，進行性的評估患者，調節止痛的方案。
責任護士薛瑞芳：潛在並發症：出血、感染：與手術創麵大組織暴露多有關。
1．應嚴密觀察患兒的生命體征、意識、傷口滲血情況、引流液顏色、性質和量的變化，術後15～30min監測生命體征一次，平穩後改為24h監測一次，術後第3日體溫升至38.0℃，考慮手術應急作用及毒素吸收，在觀察生命體征變化的同時更加注重意識、尿量及全身皮膚黏膜色澤的變化。注重基礎護理和生活護理，加強患肢血運觀察，準確記錄出入量，對尿液的量、色、性質加強觀察，防止發生急性腎衰竭、傷口感染。術後第八日生命體征、心、肝、腎功能恢複正常。
2．有效抗生素控製感染，術後3日疼痛不減反而加重、體溫增高、中性粒細胞增高，感染可能性極大。
3．出血：在術後的12～24h，要使患兒的殘肢抬高，可在肢體下墊上橡皮枕。如出血過多則要立即通知醫護人員，及時處理。