第七章 第一節 骨軟骨瘤病 第四節 骨肉瘤
查房時間：2013年5月31日 查房地點：骨病科病房
查房內容：骨肉瘤化療的護理 查房形式：三級查房
參加人員：護士長程宏。 護士：任慶宏、王琦、秦淑慧、仇麗曼、薛瑞芳、楊靜、齊小娟、牛瑤、孟麗芝、李世美、郭燕、劉敏、張姍姍、李萍、任慶宏、閆俊鴿、張海燕。
護士長程宏：大家好！骨肉瘤是源於間葉組織的惡性腫瘤，多發於青少年，危害較大。目前從全球來說，骨肉瘤的治療已進入平台期，也就是說，從20世紀70年代至今，雖然腫瘤假體置換技術在不斷進步，但骨肉瘤的治療仍需要通過化療來控製轉移，化療仍起著決定性的作用。因此，如何保證化療的規範性、貫續性、有計劃性，一直是我們研究的課題。今天我們就是希望通過對一例骨肉瘤化療的查房，共同提高對骨肉瘤這種惡性骨腫瘤的認識，進一步規範新輔助化療的用藥、護理等。下麵由責任護士張海燕彙報簡要病史。
責任護士張海燕：21床患者，李某，男性，20歲，主因“左大腿下段腫脹、疼痛兩月，加重一周”，門診X線攝片示：左股骨下端成骨性破壞，可見Codman三角。診斷為“左股骨遠端骨肉瘤”於2013年5月20日辦理入院手續，乘輪椅入病房。
查體：患者神誌清楚，言語清晰，全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點瘀斑，淺表淋巴結未及腫大，腹軟，肝脾下未及，左大腿下段內側可見一腫塊，大小約為5cm×8cm，質硬，壓痛明顯，邊界不清，活動度差，局部皮溫升高，淺靜脈怒張，左膝關節屈曲活動受限。左足背動脈搏動好、感覺正常。肌張力正常，肌力V級。既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病史，無食物及藥物過敏史，無手術史及輸血史，否認惡性腫瘤家族史。患者起病以來，睡眠、精神、食欲較差，二便正常，體重無明顯減輕。
入院後完善相關檢查：①左股骨CT示：左股骨遠端病變，考慮原發性骨惡性腫瘤，骨肉瘤可能性大。②骨掃描示：左股骨遠端代謝異常，餘全身骨骼代謝影像未見明顯異常。③查血常規、凝血係列、未見明顯異常，血生化檢查：血清堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶升高，心電圖及胸片大致正常。體溫：36.5℃。脈搏：88次/min。呼吸：19次/min。血壓：118/76mmHg，於5月22日行病灶穿刺活檢，病理結果回報示：可見異型細胞浸潤，並見腫瘤性成骨，符合骨肉瘤改變。於5月25日在局麻下行左側鎖骨下靜脈穿刺置管，並於當日進行首次新輔助化療，方案為順鉑（DDP）+阿黴素（ADM）。患者於5月30日治療結束，辦理出院。
護士長程宏：病史彙報非常好，尤其是專科檢查很詳盡，從這個病例，大家應該對骨肉瘤的典型表現有了很清晰的認識，誰來歸納一下？
護士薛瑞芳：青少年多見，發病年齡在10～30歲，平均年齡為17歲。好發於骨骺生長最快的股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端，50%～60%發生於膝關節周圍，生長迅速。典型X線表現為：密質骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合性骨質破壞，骨膜反應明顯，呈侵襲性發展，可見Codman三角或呈“日光射線”形態。最初臨床表現為局部疼痛，多為持續性，逐漸加劇，夜間尤重。可伴有局部腫塊，附近關節活動受限。局部表麵皮溫增高，靜脈怒張，可以伴有全身惡病質表現。化驗檢查：骨肉瘤患者血中堿性磷酸酶（ALP）常在發病時顯著增高，而有效治療後下降，因此ALP可作為骨肉瘤的敏感監測指標。
護士王琦：骨肉瘤是一種原發惡性骨腫瘤，以能產生骨樣組織的梭形基質細胞為特征，呈浸潤性生長。
護士長程宏：骨肉瘤是骨腫瘤的一種，骨腫瘤可以發生於骨骼或其附屬組織，如血管、神經、骨髓等，雖然在人群中發病率很低，約為0.01%，遠低於其他腫瘤，但骨肉瘤的發病率占原發骨腫瘤的10%，占原發惡性骨腫瘤的20%。手術切除後常複發，並容易發生轉移，對周圍組織造成廣泛破壞。所以骨肉瘤患者的護理尤為重要。下麵請大家從化療前、化療後談談該患者的護理診斷及措施。
護士王琦：化療前的護理問題和措施：
1．疼痛：與腫瘤浸潤生長壓迫周圍組織有關。
2．恐懼、焦慮：與肢體功能喪失或對預後的擔心有關。
3．軀體移動障礙：與疼痛、關節功能受限有關。
4．潛在的並發症：病理性骨折。
護理措施：
1．疼痛護理：①向患者及其家屬說明疼痛是惡性骨腫瘤的主要表現，對症處理應與醫師配合，才能充分發揮療效。不要盲目處理疼痛，不能用力按摩擠壓，不能熱敷、理療，不能塗藥油和刺激性藥膏，不能隨便中藥外敷。②掌握運動與製動原則，患肢局部製動，床上活動時保護局部，防止扭轉；避免下地負重，預防跌倒引起病理性骨折而使疼痛加劇。③評估患者疼痛性質、程度、發作及持續時間，以便及早、足量、準確地使用止痛藥。④一般在疼痛發作初期即需遵醫囑使用止痛藥，並觀察止痛效果。⑤關心體貼患者，給予心理支持及生活照顧，增加舒適感，減輕或有效緩解疼痛。
2．心理護理：①建立良好護患關係，使患者感受到護士的強烈的責任心和深厚的同情心，願意聽從宣教並積極配合治療。②穩定患者情緒，多與患者進行溝通，鼓勵其說出自己的感受。③通過宣教指導患者了解疾病的治療措施、預後及患肢功能鍛煉知識，使患者對疾病有正確而全麵的認識，樹立戰勝疾病的信念。④及時與家屬溝通病情，患者情況有所好轉時應及時給予肯定，增強治療的信心。⑤介紹同病種，已接受化療的病友與患者認識，通過成功病例，為其樹立希望，使其心胸開闊情緒穩定。⑥加強生活護理，幫助患者保持衣著整潔、發型齊整，讓患者擁有一個良好的自我形象。
3.並發症預防：①臥床休息為主，減少負重，避免不必要的下床活動，下床活動時需要協助，並做好保護措施，避免發生摔傷，引起病理性骨折、脫位等。②提供周到的生活照顧，呼叫器及日常用品置於易取之處。③協助定時翻身或變換體位，避免發生壓瘡；床邊加護欄，避免墜床。④指導正確使用便器並練習床上大小便。
護士長程宏：對，該患者最突出的問題是疼痛，應列為首要問題。剛才已經說到骨肉瘤患者的疼痛為夜間、持續加重的疼痛。我們大家都知道疼痛可以引起患者焦慮、悲觀甚至絕望，使患者的機體全身耗竭、惡病質。因此疼痛越來越受到人們的重視，已被列為第五大生命體征。疼痛是患者的主觀感受，這就提示我們在評估疼痛強度時，應以患者的主訴為依據。對於骨肉瘤患者的疼痛，WHO推薦使用三階梯止痛，誰能給大家講講？
護士仇麗曼：三級止痛原則及方法：
主要原則：
1. 口服給藥：首先選擇口服給藥途徑，臨床上盡可能避免創傷性給藥途徑，以便患者長期服用。
2. 按時給藥：應當有規律的“按時”3h、6h、12h，而不是“按需”，例如隻在疼痛時給藥。
3. 按階梯給藥。
4. 用藥個體化：特別注意具體患者的實際療效。
方法：
1. 一階是指輕度疼痛給予非甾體類抗炎藥加減輔助止痛藥。
2. 二階是指中度疼痛給予弱阿片類加減非甾體類抗炎藥和輔助止痛藥。
3. 三階是重度疼痛給予強阿片類加減非甾體類抗炎藥和輔助止痛藥。
護士長程宏：對，規範化疼痛治療的目標是早期、持續、有效地消除疼痛、限製藥物的不良反應、將疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低、最大限度地提高生活質量。藥物治療疼痛時應注意選擇適當的鎮痛藥物和劑量、給藥途徑、定時給藥、及時調整給藥劑量、處理鎮痛藥物的不良反應、輔助治療。這位患者使用的是哪種止痛藥呢？
護士王琦：這位患者使用的是布洛芬，屬於非麻醉性止痛藥，口服給藥，方便，經濟，既可免除創傷性給藥的不適，又能增加患者的獨立性，止痛效果較好，患者夜間能持續睡眠6h，醒後精神較好。
護士長程宏：對疼痛的護理還提到四個“不能”，李萍你說說為什麼呢？
護士李萍：因為熱敷和理療是通過加快局部血液循環來達到消腫、止痛的目的，而血液循環加快勢必會加速瘤細胞的擴散和轉移，所以為了防止腫瘤細胞的擴散和轉移，不能盲目、自行使用熱水袋等熱敷來止痛、消腫，要嚴格聽從醫護人員的指導。