第七章 第一節 骨軟骨瘤病 第六節 多發性骨髓瘤
查房時間：2013年3月23日 查房地點：血液科病房
查房內容：多發性骨髓瘤的護理 查房形式：三級查房
參加人員：護士長武小麗。護士：王豔、李珍、郭靜文、趙心怡、苗麗紅、李楠、侯小霞、楊雨、張美榮、張敏、趙靜、程君、劉娜、李莎莎 。學生： 楊雨、呂娟、崔菲菲、馬玉婷、閆麗娜、景誌強
護士長武小麗：大家下午好，今天我們選擇的是一例多發性骨髓瘤的病例進行護理教學查房。此例患者病情危重，並發症較多，護理問題突出，若經過精心護理，可以有效地減少並發症的發生，提高患者的生存質量，並為患者進行自體造血幹細胞移植爭取更多的機會。希望通過今天的查房，使全體護理人員及實習護生對多發性骨髓瘤相關知識的掌握的更全麵，能為患者實施有效的護理措施，解決臨床出現的疑難護理問題。
下麵請責任組長王豔彙報簡要病史。
責任組長王豔：6床患者，閆某，女性，62歲，主因“確診多發性骨髓瘤半月餘，伴咳嗽、咳痰、胸痛5日”於2013年2月28日入院。患者於2013年1月中旬出現腰骶部疼痛，未引起重視。半月後進行性加重，伴活動受限，並出現雙側季肋部疼痛，曾自服止痛藥，疼痛稍有緩解。就診某市級醫院骨科，行腰椎CT後考慮腰椎間盤膨出，椎管狹窄，給予保守治療（具體不詳）1周，症狀無緩解；又就診於某省級醫院骨科，檢查骨髓瘤係列示IgG 49.9g/L，血沉 72mm/h，腰椎MRI示胸11、胸12、腰1椎體異常信號，PET/CT示全身骨彌漫性病變，不同程度代謝增高。於2月15日入住我科，檢查結果：肝功能示白球比例倒置，骨髓象示漿細胞57%，免疫球蛋白示IgG 43.8g/L，KAM 29.2g/L，血沉98mm/h，胸部CT示雙側肺野多發小結節，臨床診斷為多發性骨髓瘤IgGκ型ⅡA期，肺部感染。即行T-VAD方案化療，化療期間骨痛減輕，肺部感染加重，經抗感染治療後好轉出院。目前為化療休息第5天，出現間斷發熱、無畏寒，體溫最高達39℃，伴氣促、咳嗽、咳痰，為白色粘痰，量不多，不易咳出，為進一步治療於2013年2月28日再次收住我科。
查體：體溫：38.3℃； 脈搏：86次∕min； 呼吸：22次∕min； 血壓140/90mmHg。雙肺呼吸音粗，偶聞哮鳴音，雙下肺可聞及濕囉音。入院後立即給予抗感染、化痰、霧化等對症治療。胸部CT示：左下肺炎症；雙肺內多發小結節影。心髒彩超示：左室鬆弛性減低。痰培養結果：鮑曼不動杆菌（+）、耐甲氧西林溶血性葡萄球菌（++）、白色念珠菌（+）、肺炎克雷伯杆菌（+）。
入院診斷：多發性骨髓瘤IgGκ型ⅡA期 肺部感染
目前的主要護理問題有：感染；電解質紊亂；骨痛；有受傷的危險；睡眠形態紊亂；恐懼；清理呼吸道無效；軀體移動障礙；皮膚完整性受損的危險。
護士長武小麗：下麵請大家針對以上的護理問題提出相應的護理措施
護士李珍：感染
多發性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤。骨髓內有漿細胞克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，血清出現單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內出現本周蛋白，最後導致貧血和腎功能損害。現患者已經並發比較棘手的感染，表現為發熱、體溫高達39℃，咳嗽、咳痰，痰培養提示：鮑曼不動杆菌、肺炎克雷伯杆菌感染，對於我們護理人來說，密切監測患者的生命體征及血象、及時發現病情變化尤為重要。
護士苗麗紅：首先從護理的角度預防外源性的感染：保持病室清潔、空氣清新、溫度適宜；定時開窗通風、紫外線消毒；限製陪探視人員，防止交叉感染；護理人員要嚴格執行無菌技術操作，做好手衛生，防止醫源性感染。
護士郭靜文：對於這類疾病的患者，預防口腔、皮膚、肛周、腸道感染也很重要，可以采取下列措施：
1.口腔護理：進餐前後、晨起、睡前用益口、亞葉酸鈣氯化鈉溶液、氟康唑氯化鈉溶液交替漱口，並注意應用抗生素及化療期間，觀察患者口腔黏膜情況。
2.皮膚護理：保持皮膚清潔，定期洗澡更衣；發熱出汗後及時更換衣物；床單位保持清潔、幹燥；勤剪指甲，避免抓傷皮膚；女性患者還應注意會陰清潔。
3.肛周護理：睡前、便後溫水坐浴15～20min,並保持大便通暢，避免肛裂，引起肛周感染。
4.預防腸道感染：協助患者餐前、便後洗手。注意飲食衛生，忌食生冷、刺激性食物。
學生楊雨：老師，為什麼用亞葉酸鈣氯化鈉溶液、氟康唑氯化鈉溶液漱口？
護士郭靜文：亞葉酸鈣是葉酸在體內的活化形式，葉酸作為水溶性維生素，對口腔黏膜有一定的保護作用。氟康唑氯化鈉溶液屬抗真菌藥，用於漱口是為了預防口腔真菌感染。該患者恰處於化療期間，發生了口腔感染。而這兩種漱口液聯合應用在臨床實踐中已取得了很好的效果。
張美榮：這位患者感染的鮑曼不動杆菌，屬於多重耐藥菌，容易導致接觸傳播，要求醫務人員在進行各項操作時，特別注意手衛生，防止交叉感染。
護士長武小麗：鮑曼不動杆菌感染是非常棘手的感染,誰能給大家講一下相關知識？
護士李莎莎：鮑曼不動杆菌（acinetobacter baumannii,AB）是需氧不發酵糖類革蘭氏陰性杆菌，廣泛分布於水、土壤、醫院環境和人體的皮膚表麵，屬於條件致病菌，並且是住院患者常見的病原體，尤其是免疫缺陷者和重症監護病室患者，主要可引起醫院獲得性肺炎肺炎、菌血症、尿路感染等。近年來，隨著廣譜抗菌藥、糖皮質激素、免疫抑製劑等的應用及介入性醫療操作的廣泛開展，鮑曼不動杆菌已經成為醫院感染和機會感染的主要致病菌。並且出現多重耐藥甚至泛耐藥不動杆菌日趨增多。該菌抵抗力強，20℃～30℃環境下生長良好，在幹燥物體表麵可存25天，耐藥菌株對目前常用的抗菌藥物均可產生耐藥，並且容易通過交叉感染在醫院暴發流行，給臨床抗感染帶來很大的困難。