類風濕性關節炎
一、疾病概述
（一）相關知識
1．概念類風濕性關節炎（RA）簡稱類風濕，是一種以慢性多關節炎症為主要表現的全身免疫性疾病。關節炎症是以關節腔滑膜為主，並可累及其他髒器。大多數情況下，本病不致影響人的生命，但少數人中，可造成嚴重殘廢，使病人完全喪失勞動能力。
2．患病率RA在世界各地均有發病，但各個國家和地區的患病率不同。全世界患病率平均為1％；美國為3％；日本為0．3％；我國為0．29％。我國以東北、華北地區為多。女性是男性2～3倍，可在任何年齡發生。通常患病率隨年齡增長而增高，以40～60歲為發病高峰。
3．相關關節解剖知識關節，全稱為滑膜關節，是骨連結的最高分化形式。關節基本結構有關節麵、關節囊、關節腔。其中，關節麵的表麵覆蓋軟骨，稱關節軟骨；關節囊為纖維結締組織膜構成的囊，附著於關節麵周緣及附近的骨麵上。可分為內外兩層（外層為纖維膜，內層為滑膜）；關節腔是關節軟骨和關節囊滑膜層共同圍成的密閉腔隙，內含少量滑液，且為負壓。
（二）病因病機
1．中醫學相當於痹症的範疇，主要因風、寒、濕邪而發病。
（1）正虛：即正氣不足，為發病的內在因素。具體分為稟賦不足；勞逸過度；大病、久病或產後。
（2）邪侵：即外邪侵襲人體，是發病的重要外因。具體包括季節氣候異常；居住環境欠佳；起居調攝不慎。
（3）痰濁瘀血：是疾病過程中形成的病理產物。包括飲食所傷、七情失調、及跌仆外傷。
2．現代醫學認為類風濕性關節炎主要與下列因素有關：
（1）免疫因素：全身免疫性疾病。
（2）遺傳因素：RA患者家族中RA的發病率比健康人群高2～10倍。
（3）感染因素：包括EB病毒、支原體、結核杆菌等。
（4）內分泌失調。
（5）營養代謝障礙。
（6）誘因：以寒冷、潮濕為最常見。
3．病理過程
（1）滑膜炎期：表現為急性或亞急性滑膜炎。關節因滲出而腫脹變形，關節囊緊張，疼痛，進而導致關節機能障礙而活動受限，此後不久出現局部骨質疏鬆。此期的病理改變主要在滑膜，是類風濕的局部免疫反應，而尚未發生全身的免疫反應，可持續6～12個月。此期相當於臨床上的急性期，其炎症過程可以被控製或終止，如能及時正確地診斷治療，完全能恢複正常，愈後良好，是治愈的關鍵時期。
（2）肉芽腫期：此時滑膜的急性炎症已消退，滲出物逐漸吸收，滑膜中出現肉芽組織血管翳，其覆蓋粘連在關節軟骨上，並向軟骨內侵入，導致軟骨糜爛。最後全部軟骨被破壞，關節囊纖維化，繼而出現關節腔狹窄。此期的特點是：血管翳形成。血管翳是滑膜內新生的毛細血管和纖維母細胞組成的肉芽組織，是類風濕關節炎的最重要的病變之一。血管翳的生長能力和破壞能力很強，是引起關節軟骨破壞的一個重要因素，也是導致關節內粘連及後期關節強直的關鍵因素。此期的病理過程可由關節滑膜波及其他器官。此期可於血清中檢查出類風濕因子。一旦出現類風濕因子，即認為病理過程轉人第二期，且表示已發生了自身免疫反應，其臨床過程也漸趨於嚴重。所以臨床上最好不要等病人出現“類風濕因子陽性”後才診治，要早診斷，早治療。相當於臨床上的亞急性期。
（3）纖維化期：關節軟骨破壞後，血管翳繼續增生，引起骨組織壞死、纖維組織增生並鈣化，使關節腔顯著狹窄或完全消失。由於韌帶鬆弛，關節囊纖維化，以及機械因素等導致關節攣縮、半脫位和全脫位，關節功能部分或全部喪失，相當於臨床上的慢性期。此期的關節功能障礙在很大程度上難以恢複，可造成永久性殘廢。故應早期診治，盡量避免其殘廢的發生。
（三）臨床表現
本病是一種慢性全身性疾病，以對稱性、多發性、侵蝕性周圍關節炎為特征。關節炎的發病具有慢性、持續性、進行性的特點，常反複發作，時輕時重，逐漸加重，加重的程度和速度有明顯的個體差異，疾病可有暫時性緩解。
1．誘因少數患者可追查到誘因。一般來說，各種感染、受涼、潮濕、勞累、精神創傷、營養不良、關節扭傷、摔傷和骨折等常為本病的誘發因素。
2．前驅症狀在出現明顯關節症狀之前，多先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、食欲不振、低熱、手足麻木刺痛和全身肌肉酸痛等前驅症狀。
3．發病類型
（1）侵襲型：約占759／6。首發症狀常在關節，表現為關節晨僵、腫痛，以近端指問關節尤以中指指間關節最為多見，上肢比下肢常見，多呈對稱性，持續數周，可有間歇性、遊走性表現，常伴有低熱、疲乏、無力、周身不適，食欲不振和體重下降等。
（2）急性發作型：約占8～15％。關節和全身症狀均比較嚴重。由於滑膜和關節周圍組織受累，關節腫脹，而引起嚴重疼痛，患者常需臥床，不敢活動，持續1～2個月，一般不發熱，多需要適當治療才能緩解。
（3）間歇發作型：約占15～20％。特點是關節腫脹，疼痛呈周期性反複發作，每次發作持續數日至數周，自行消退，間歇數日、數周後又頻繁發作。任何關節均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝關節多見。多數可自行終止，預後良好，一般不致關節破壞，不留後遺症。
（4）成人Still病型：約占3～5％。由於全身多係統損害明顯，故又稱“全身症狀型”。常表現為不明原因的突然高熱，達39～40℃以上，可持續數周或數月不等，伴有軀幹、四肢的淡紅色斑丘疹。多數患者有肝脾腫大的髒器損害症狀。關節症狀開始不突出，一般隻有少數關節受累，並以膝、踝、腕等大關節為主。多數在發熱數周、數月甚至數年後出現典型症狀。
（5）非典型發作型：早期極不典型，往往先有長期低熱，並有疲乏、易累、倦怠，持續數月至數年之後，出現典型症狀，可先有1～2個指關節或蹠趾關節疼痛，然後波及多關節。
（6）幼年型：年齡在16歲以下，症狀基本同成人Still病型。
4．關節表現發病時可累及單關節、小關節和多關節，但多數為1～3個關節，以後受累關節的數目可增加至4～10個，甚至更多，且多呈對稱性。可累及全身任何一個有滑膜的關節，這些關節均為可活動關節。以四肢關節，尤以雙手和雙足小關節為主。最常累及的是近端指間關節、掌指關節和腕關節，其他常見受累的關節是趾間、蹠趾、踝、膝、肘、肩、髖、顳頜、寰樞等關節。極少侵犯遠端指（趾）關節及脊椎。
（1）晨僵：是類風濕關節炎的重要診斷依據之一。是由於夜間關節附近的血液循環較差引起的。晨僵多以手指、腕關節為著。並可分為輕、中、重三度。
①輕—晨起1小時內僵硬緩解。
②中—晨起1～4小時內僵硬緩解。
③重—晨起4小時以上僵硬緩解或終日僵硬。