新醫改的公益性之路
人最寶貴的是生命和健康，這是金錢無法衡量的，我們一定要守住這個底線。哪怕勒緊腰帶也要想辦法完善大病保險製度，建立起應急救助機製。
——李克強
17．有限的市場化導致了費用的快速上漲
在中國民生建設中，醫療衛生體製的改革至關重要，尤其是醫療體製的改革，更是萬眾矚目。醫療體製的改革之所以重要且其社會關注度持續保持在高位，自然在於醫療事業攸關人們的健康和生命。
自2005年以來，“看病貴”、“看病難”就成為中國最重大的社會問題之一，由此醫療體製的改革也成為民生事業改革與發展的最大挑戰之一。2009年4月6日，《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體製改革的意見》（此後簡稱《新醫改方案》）公布，次日《醫藥衛生體製改革近期重點實施方案（2009年-2011年）》（此後簡稱《近期實施方案》）公布，標誌著新一輪醫療衛生體製改革（此後簡稱“新醫改”）正式啟動，這是中國社會經濟發展中最為重大的事件之一。
《新醫改方案》提出了一些新的戰略構想，為中國醫療衛生事業的改革與發展指出了新的方向。然後，由於舊體製以及舊觀念的根深蒂固，新醫改必定會遭遇到各種艱難險阻。
新醫改的背景：醫藥費用快速上漲，基本醫療服務可及性下降。自改革開放以來，中國醫療體製發生了翻天覆地的變化。與整個經濟社會市場化的大環境相適應，中國的醫療領域經曆了眾多製度變革。在醫療保障方麵，改革前覆蓋了大多數國人的城市單位製醫療保障製度（即公費和勞保醫療）和農村合作醫療製度逐漸退出曆史舞台。在城市，單位製醫療保障逐步為社會醫療保險所取代，而在農村各級政府為建立新的醫療保障體係而努力。
問題在於，在很長一段時期內，尤其是在2005年以前，無論在城市還是在農村，新興的醫療保障製度在發展的道路上步履蹣跚，結果導致醫療保障覆蓋率較低，多數國人完全沒有醫療保障。他們一旦生病，必須自行負擔全額醫療費用。在醫療服務方麵，各類醫療機構，尤其是醫院，在一定意義上已經走向了市場化，即它們的日常運營必須依賴於收費。當然，在醫療保障體係尚不完善的情況下，絕大多數公立醫療機構運營收入的大部分來自患者的自付，一小部分來自醫保機構的支付，另一小部分來自政府的補貼。
北京大學政府管理學院教授顧昕從事社會政策、醫療衛生政策研究和教學工作多年。他的研究表明，醫療服務體係有限的市場化導致了醫藥費用的快速上漲。大量的媒體報道熱衷於渲染“天價醫療案”，但是，這類聚焦於聳動性個案的報道無法讓我們了解到一般性的情形，讓我們通過統計數據的分析，看一看公立醫院的平均醫藥費用。由中華人民共和國衛生部編纂的《中國衛生統計年鑒》，每一年都披露了衛生部門所屬綜合醫院的人次均門診費用和住院費用（參見表1），而這類醫院顯然是城鄉民眾接受醫療服務的主要場所。考察這類醫院的平均醫藥費用，在很大程度上可以代表所有公立醫院（甚至是各類醫院）的情形。
造成這種局麵的直接原因，自然是公立醫院平均醫藥費用的上漲幅度大大超過了城鄉民眾收入的增長幅度。讓我們將1990年的平均醫藥費用設定為1，然後以此為基數，計算一下曆年的增長指數，並同城鄉民眾收入的增長指數進行比較，以考察醫藥費用的增長幅度。
由此可以看出，在衛生部門所屬的綜合醫院中，2010年人次均門診費用和次均住院費用分別是1990年的15．9倍和13．8倍，而2010年城鄉民眾的收入僅為1990年的12．7倍和8．6倍。而且，我們還可以發現另一個難以依據個例而發現的事實，即平時不起眼的普通門診費用，上漲幅度最高。
普通門診費用的快速增長，在很大程度上造成了基本衛生保健經濟可及性的下降，即部分低收入民眾因為沒有錢而有病不看門診。曆次國家衛生服務調查的權威數據顯示（參見圖2），相當一部分民眾因為經濟困難而有病不醫，即便是看起來不起眼的門診服務也是如此。
在1993年，民眾因經濟困難而放棄尋求門診服務的情況還並不嚴重，但是隨著時間的推移，無論在城市還是在農村，這一問題愈發突出起來。尤其是在城市，這一問題反而更加嚴重了。到了2003年，每五個自我感覺患病的城市居民，就有一個因為囊中羞澀而放棄就醫。這表明，由於門診費用的快速增長，基本衛生保健可及性的公平已經受到損害，民眾的健康權由於醫療體製的弊端而難以得到保障。
這麼多民眾有病卻沒錢看門診，要麼抗著，要麼自行買藥解決。相當一部分病人小病拖成了大病，而大病治療一般都費用不菲。不僅如此，大病還會使人喪失勞動能力，從而使患者及其家庭陷入貧困。
18．醫療體係中的不公正現象
很多研究表明，疾病在各種致貧原因中占首要位置。在國際上，普通門診服務是所謂“初級衛生保健”的一部分。世界衛生組織（ＷＨＯ）曾經在1977年提出了2000年人人享有初級衛生保健的目標，中國當年也承諾要如期實現這一目標。原來，妨礙這一目標實現的主要障礙在農村，因此，當時中國政府的施政重點在於改善農村地區初級衛生保健的服務體係。
然而，三十多年過去了，中國的經濟有了突飛猛進的發展，人人享有初級衛生保健的目標不但沒有實現，情形反而有惡化之勢。不僅農村的情形沒有改善，而且即使在醫療衛生服務條件相對較好的城市，也有越來越多的民眾因為無錢而無力尋求門診服務。
無論如何，中國醫療體係中出現了嚴重的社會不公正現象，即基本的醫療服務對於很多低收入者來說居然是遙不可及的。無論出於什麼原因，有病不能醫的情形在任何文明社會中都是不可接受的。讓人有病能醫，也就是基本醫療服務的可及性，這是人類文明的一條底線。因為沒錢而有病不能醫的情形，竟然以大約20％的比例在中國出現，尤其是在貌似發達的城市中出現，這說明中國醫療體製欠缺公平性，也就是欠缺了某種公益性。因此，新醫改勢在必行。
在這樣的背景下，中國政府自2006年年底開始醞釀新一輪醫療衛生體製改革，即所謂“新醫改”。經過多次內部的征求意見以及一次公開的征求意，國家《新醫改方案》於2009年春天正式發布。
現行醫療體製公益性缺失的集中體現，就是“看病貴”，即醫藥費用的上漲幅度遠遠超過了城鄉民眾收入增長的幅度。造成這一現象的原因很多，有些是正常、合理的因素，也有些是不正常、不合理的因素。
實際上，醫藥費用上漲快於民眾收入增長的幅度，這並非中國獨有的國情，全世界都是這樣。即使在經濟發達的國家，醫藥費用的快速上漲也是一個令人頭痛的問題。因此，國際醫療衛生政策研究者以及國際組織，在論及醫藥費用的時候，極少有人提出要降低醫藥費用，而大多是提出要控製醫藥費用的增長。換言之，一味地希望醫藥費用降低，或者說大力宣揚醫療服務應該廉價，並非好事。說白了，誰會願意將自己的健康交給廉價運行的服務提供者呢？
醫藥費用不斷上漲的趨勢難以扭轉，主要的原因在於患者老齡化、醫藥技術的改進和疾病譜的轉變。這在全世界都是一樣的，是任何人為力量所不能改變的客觀大趨勢。患者中老年人越來越多，平均醫藥費用自然會升高；相當一些醫藥技術的改進並不能把病人治愈，但可以延緩其生命，而且還會使病人終身依賴於藥物或治療，醫療費用就成為無底洞也就不可避免；疾病譜的轉變意味著流行的疾病種類發生了變化，而現在流行的疾病都比原來流行的疾病“金貴”，即更難治愈、花費更多。對於推高醫藥費用的這些合理因素，很少有人抱怨，因為抱怨也沒有用。
然而，中國醫藥費用快速上漲中也有不正常、不合理的因素，而這些因素恰恰就是新醫改試圖加以減少甚至消除的因素。這就是老百姓天天目睹且時時詬病的現象，即醫療機構誘導病人過度消費醫藥，俗稱“過度醫療”，最常見的做法是多檢查、多開藥、開貴藥、被輸液、大量使用高值耗材等等。
難道外國就沒有這樣的事情嗎？當然不是。在西方大多數發達國家，這樣的情形當然存在，以至於英文中有一個專門的詞，翻譯成中文就是“供方誘導的過度消費”（ｐｒｏｖｉｄｅｒ－ｉｎｄｕｃｅｄｏｖｅｒ－ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ），聽起來遠比國人常說的“過度醫療”拗口。外國人專門發明一個拗口的詞來描繪一個現象，說明這一現象並非罕見。但是，另一個事實是，在今天西方國家的醫療界，供方誘導的過度消費現象即使有，也不常見，至少並不成為一個社會話題。