19．要給醫務人員的“靈魂深處鬧革命”
不少人，包括很多媒體記者和相當一部分專家，喜歡從道德的角度來看這一差別。很多有關國外醫療保健體製的報道聚焦於外國醫生的職業倫理，而有關中國醫療體製的報道也喜歡渲染所謂的“白衣天使變黑心”。有不少醫療衛生界的知名人士甚至領導也痛斥公立醫療機構“社會公益性淡化”。由此而來的解決問題之道，就是加強醫護人員的“醫風醫德建設”。
一切從道德角度來看問題並試圖提出解決方案，在我國具有幾千年的悠久傳統，但這是一種看起來簡便易行，但在實踐中卻不大頂用的思維方式。我國醫療機構的醫德建設年年都在搞，這一事實本身恰恰證明道德主義的思路沒有大用。
道理很簡單，我們期望醫療工作者成為“白衣天使”，但是“天使”也要吃飯。其實，讓醫療工作者成為高收入者，才符合百姓的利益。在國外，殷實之家（尤其是華人）大多希望孩子們學醫，是因為當醫生日後既體麵又能掙大錢。在我國，哪有富家子弟願意學醫呢？學醫的時間長。其他專業四年本科畢業後就可以工作賺錢了，但我國的學醫者大多是五至八年寒窗苦讀，甚至要更長的時間。如果醫療工作者收入不高，有誰願意多年苦讀呢？如果學醫者不踴躍，醫療工作者人數不見增長，那麼民眾看病豈不是愈發困難，醫療費用豈不會越來越貴？
然而，在中國卻有一種非常流行的觀念，認為醫務人員都應該是“白衣天使”，都應該有奉獻精神。而且，在中國人的觀念中，“白衣天使”還都應該受窮。如果優秀的醫生單靠行醫就能讓自己和家人住上別墅，這在很多中國人看來是匪夷所思的。
最為流行的觀念也常常是最為糊塗的觀念。對於任何人的無私奉獻行為，我們發自內心地景仰，甚至通過組織和體製的力量加以宣傳，這都是正常的。但是，如果我們通過民眾的輿論和組織的力量去要求某些人必須時常無私地奉獻，最後的結果就是用天堂之磚鋪就通向地獄之路。
與上述流行觀念相關的是，很多人認為，既然醫務人員不應該賺大錢，那麼具有“公益性”的醫療服務也應該是廉價的，而所謂“公立醫院的公益性”就意味著公立醫院應該成為廉價的醫院。在中國的老話中，“公益性”其實就是“義”；而在中國的傳統觀念中，談“義”就不能言“利”，而言“利”必然會使“義”喪失殆盡。因此，很自然，在很多人看來，“公立醫院社會公益性淡化”的根源就在於公立醫院逐利。廣而言之，隻要有人有機構的行為目的是逐利，那就根本不可能有“公益性”可言。所謂“公益性”，就是要在動機和行為上都“毫不利己，專門利人”，要靈魂深處鬧革命。
然而，所有人又都知道，如果醫療服務一味地廉價下去，醫護人員一輩子奉獻出去，公立醫療機構永遠“毫不利己，專門利人”，必然會損傷年輕人進入醫療領域的積極性。因此，誰也都知道談“公益性”而不言“利”終究是不行的，於是所謂“政府補償”的政策就應運而生了。
簡言之，為了維持廉價而具有所謂“公益性”的醫療服務，政府就應該出錢，興辦公立醫院，把所有醫務人員養起來，而且還要養得白白胖胖。至於說政府養了這麼多人，大家到底會不會好好為人民服務呢？不用擔心，政府可以進行“績效評估”，根據績效來決定對公立醫院的補償水平及其對醫務人員的待遇水平。這些政策主張，用老百姓能聽懂的語言來說，無非就是評勞模、選先進、發獎金。
20．公益性是醫改的方向
北京大學政府管理學院教授顧昕認為，我們很多人對政府的期望甚高，也對政府的能力有不切實際的幻想。在他們看來，隻要政府一出手，就能實現“社會公益性”，於是“政府主導”的呼聲不絕於耳。問題是，政府主導什麼？怎樣主導？
其中，最為流行的一個思路是政府主導公立醫療機構，落實所謂“政府補償政策”，讓公立醫療機構提供低價甚至免費的基本醫療服務。簡言之，“公益性”等於“政府主導”，再等於“政府補償”，甚至把公立醫療機構養起來“吃皇糧”。
這些政策主張和理念，中國人再熟悉不過了。在三十多年前，我們中國無論是生產糧食還是提供醫療服務，都是基於這些理念建立了一整套製度和組織體係，並想方設法讓糧食和醫療服務都便宜，以體現所謂的“社會公益性”。這一體係的名字叫做“計劃經濟”。
結果眾所周知，糧食和醫療服務的確是超便宜，政府當然也有能力評出勞模，選出先進，發出獎金，但是，國民經濟到了崩潰的邊緣，缺醫少藥的局麵也長期得不到改變。就生產糧食而言，要根據“績效評估”評出勞模、選出先進、發出獎金，理應比醫療服務更加容易，更加可行，也更能產生具有“公益性”的效果。
但眾所周知，在舊的計劃經濟體製下，糧食卻是供不應求。在政府如此殫精竭慮對大家的勞動表現（即現在時髦的“績效”）進行各種精心考核的情況下，全中國幾億個糧食生產者竟然還是沒有多大生產積極性，糧食總是供不應求。
然而，自1978年以來，中國人民在鄧小平的領導下，逐步放棄了“評勞模、選先進、發獎金”的遊戲，走向了市場經濟。從此，糧食再也沒有短缺。
“公益性”這種好話誰都會說，但是“公益性”究竟是什麼，在一個特定領域“公益性”的具體目標是什麼，究竟采用何種製度和組織安排去實現你自己設定的目標，這才是最為關鍵的。按照某些人的主張，要實現“公益性”，國家就應該什麼都管。就醫療領域而言，國家應該對規劃、籌資、補償（或支付）、服務提供、運營管理、質量保證、績效評估等進行全方位、全環節、全天候的管理。國家儼然成為大慈大悲、法力無邊的觀世音了。
然而，在實踐中，基於這一主張和理念所形成的某些醫改政策，要麼沒有必要，要麼不可實施，要麼不可持續，因為這些政策正如計劃經濟的體製和政策樣，隻不過“看起來很美”，但卻極大地挫傷了廣大醫護人員的積極性，最終讓廣大老百姓感受不到實實在在的好處，令“公益性”蕩然無存。
所有這些，都在顯示出新醫改依然為種種傳統的觀念所困。最為核心的，也最為根深蒂固的觀念就是醫療服務的市場化與社會公益性不相容，就像魚和熊掌一樣不可兼得。很多人一方麵指責我國現有的公立機構罔顧社會公益性，另一方麵卻又固執地認為唯有公立機構才能保障社會公益性。這樣的立場顯然是自相矛盾的。將市場化與社會公益性視為魚和熊掌的人們，往往也喜歡把市場和政府視同水火，隻要發現哪裏存在市場失靈，就一味地主張政府接管。
這些理念的流行，恰恰體現了我國公共管理滯後於市場轉型和社會經濟發展的現實。可以說，問題的症結就在於把市場和國家的關係簡化為一種二元對立關係，並且想當然地認為隻要政府出手，就一定能解決市場失靈，完全不考慮政府角色、政府職能、政府行使不同職能的政策工具等深層問題。簡言之，很多人把“政府出手”視為萬靈藥。
21．“基本醫療服務”是一個經濟學的概念
眾所周知，恢複公益性是新醫改的目標之一。北京大學政府管理學院教授顧昕認為，“醫療事業的公益性”，就是指基本醫療服務具有可負擔性和可及性。“基本醫療服務”，就是在一定經濟發展水平的條件下公立醫療保險（或基本醫療保障體係）所能保障的醫療服務。說白了，如果根據公立醫療保險的基本醫療服務目錄，隻有三人間或四人間的住院費可以報銷，那麼住院病人住單間就不屬於“基本醫療服務”的範疇。
他認為，“基本醫療服務”不是一個醫學的概念，而是一個經濟學的概念，即公共醫療保障體係可支付的服務。有些醫療服務由於種種原因非常昂貴，是正常的現象，其究竟是否屬於“基本醫療服務”，並不取決於其昂貴與否，而是取決於公共醫療保障體係是否予以報銷，或在多大程度上予以報銷。很顯然，在任何國家和地區，公共醫療保障體係究竟覆蓋什麼醫療服務，以及其支付的比重究竟多高，這是一個公共選擇的問題。
基本醫療服務具有“可負擔性”，就是指城鄉居民不會因為家庭經濟困難而無法接受基本醫療服務，也就是要解決“看病貴”的問題。基本醫療服務具有“可及性”，就是指城鄉居民基本上能就近尋求基本醫療服務，也就是要緩解“看病難”的問題。