第十六部分
胰腺移植
在有血管的器官移植中,胰腺移植transplantation of pancreas是唯一的並不用來挽救生命而是起著穩定或防止因Ⅰ型糖尿病並發症破壞靶器官。假如糖尿病的並發症(如腎病,視網膜病變,神經病變,快速的動脈粥樣硬化)是內環境葡萄糖平衡差所致,則使病人回複至絕對的正常血糖可使這些繼發性疾病不再進展,但還無足夠的資料得知此目標能否達到。
受者未用外源性胰島素仍有能力維持正常的血糖來評估胰腺移植的成功。近10年來完全成功率已從40%增至約80%,從幾個中心的報道指出,大於85%的受者保持著不依賴胰島素。成功率的提高主要由於免疫抑製藥物的改進和技術進展。
受者和供者的選擇 胰腺移植並不適用於所有的糖尿病病人。因為受者需從使用注射胰島素的危險改變為應用免疫抑製的危險性,因此胰腺移植主要限於一些已接受免疫抑製藥物的病人(糖尿病伴腎衰竭接受腎移植)。然而,少數中心現在正用分離的胰腺移植在糖尿病人,此種病人無終末期糖尿病的腎硬化,但存有糖尿病的其他嚴重並發症。采用同一屍體的胰-腎移植物同時移植獲得很好的療效在不斷增加,受者僅需使用一次高劑量的免疫抑製劑,且兩個器官均來自同一供體,能從腎髒監視排斥的發生。腎排斥似較胰腺易發生,測定胰腺的排斥又十分困難。雖然聯合移植後,術後疾病增加,但同種腎移植的存活是無危險性的。
供者通常在10~55歲,對葡萄糖耐受,無慢性濫用酒精史(死時血糖和澱粉酶值並無幫助。在頭顱受傷,外傷恢複知覺,即使胰腺正常,這些值通常升高)。
移植步驟 技術進展包括移植整個胰腺而不是一個節段。用這種技術不僅有更多的分泌胰島素的細胞,而且術後移植物所發生的血栓也大大減少。通過供者十二指腸小的節段使胰腺的外分泌液引流至尿道膀胱。已證明此法優於過去所采用的方法。雖然胰腺從膀胱引流會丟失碳酸氫鹽和增加移植後的泌尿道感染。近年來已增加采用將供者的十二指腸直接附著於受者的小腸。
同種移植物安置在下腹部側麵。胰腺移植物的血管吻合是將供體的腹動脈,上係膜動脈和門靜脈與受者相應的髂動脈和靜脈相吻合,這樣使胰島素不經過門靜脈直接到達全身,其結果是很快引起高胰島素血症。
排斥處理 所采用的免疫抑製劑與腎移植病人所采用的相同。誘導治療和排斥治療通常采用ALG或OKT3。
並發症 除了上麵所提到的,主要的並發症還有排斥,感染和移植後胰腺炎。在用分離的胰腺移植的病人,排斥的測定是困難的,因為在出現異常糖代謝前大多數的移植物已被破壞。然而,經很好的HLA配型,移植物的存活率為80%,與腎-胰聯合移植的成功率相仿。
同種胰島細胞移植
在人單獨移植胰島細胞還受到限製,因為得到和處理足夠的胰島細胞還有著問題。近年來,從屍體供者的胰腺中得到胰島,移植至糖尿病受者獲得成功,受者不需用胰島素。還不知道能否長期保存正常血糖的能力。胰島細胞的移植具有一些優點：胰島細胞能容易地從臍靜脈插管進入受者門靜脈,而不需大的手術,而且胰島能冷凍保存。已有能處理胰島減少其免疫原性的潛在方法。
造血幹細胞移植
造血幹細胞移植可以分為一下幾類：
造血幹細胞移植按造血幹細胞的來源部位可分為骨髓移植、外周血幹細胞移植和臍血幹細胞移植。按造血幹細胞來自患者自身與否可分為自體移植、同基因移植和異基因移植。其中同基因移植是指患者與移植供體為同卵孿生兄弟或姐妹。對急性白血病無供體者,在治療完全緩解後，采取其自身造血幹細胞用於移植，稱為"自體造血幹細胞移植"。因為緩解期骨髓或外周中惡性細胞極少，可視為"正常"細胞,但一般複發率較高，因而療效比異體移植稍差。人們正在研究一些特殊的"淨化"方法,用以去除骨髓中的惡性細胞,可望進一步提高自體移植的療效。
而且造血幹細胞移植時有很強的條件要求！具體如下：
1.是移植前的預處理。這是為了使受者能夠接受外來的造血幹細胞和減少本身腫瘤細胞的負荷采取的措施，經典的方案是環磷酰胺60毫克／公斤體重服3日加上8～12戈瑞的一次或分次的全身照射。這種方案對病人損傷較大，多用於原來身體較好、年齡較輕、病程較短、主要髒器功能良好的患者。為了使兒童和年紀稍大、體質較弱的患者也可以接受造血幹細胞移植，於是有了對上述經典方案的改良方案，稱之為非清髓性骨髓移植預處理方法，通常是減少使用細胞毒藥物的數量和劑量，不加或減少全身照射劑量。這對於病人來說相對比較安全。22.是受者和供者應有相匹配的人類白細胞抗原(HLA)係統。它存在於人類第六對染色體上，醫生稱其為HLA-A，B，C和DR位點，在移植能否成功上，HLA—DR位點關係尤大，必須相合，這樣成功機會大，風險比較小。
3.是要有一定量的造血幹細胞數。這點不難理解，既然作為種子細胞，就要到適合於它的新的“土壤”環境中去生根、發芽、開花和結果，就不會是一帆風順，其過程會有損失，沒有一定數量是不行的。這些主要是對異基因造血幹細胞移植而言。它帶給移植患者以生存的機會，同時又受屏障和條件的限製而埋伏著風險，諸如出血、感染、排斥、抗宿主病和肝靜脈栓塞等並發症。但隨著科技的不斷創新，不完善的逐漸完善，沒認識到的逐漸被認識，經驗越來越豐富，相信會有越來越多的患者得到合理的救治重新獲得健康。
幹細胞移植過程中最重要的一項是對於二者HLA的比對！隻有HLA一半以上相同的才可以移植成功，否則會由於存在巨大的排斥作用而失敗！
幹細胞移植過程簡述如下
首先讓骨髓中的造血幹細胞大量釋放到血液中去，這個過程稱為“動員”。然後，通過血細胞分離機分離獲得大量造血幹細胞用於移植，這種方法稱為“外周血造血幹細胞移植”。這樣現在捐贈骨髓已不再抽取骨髓，而隻是“獻血”了。而且，由於技術的進步，現在運用造血幹細胞“動員”技術，隻需采集分離約50至200毫升外周血即可得到足夠數量的造血幹細胞。采集足夠數量的造血幹細胞後，血液可回輸到捐獻者體內。