第三章疾病預防1
新生兒健康發育的標準
健康新生兒發育的標準，係指胎齡在妊37～42周內出生的嬰兒；出生體重一般在2500～4000克，男孩比女孩稍重；身長47厘米以上，男嬰比女嬰稍長；頭圍比胸圍大15～2厘米；呼吸40～60次／分；脈搏120～180次／分；各器官功能正常。剛出生的新生兒常常安靜睡眠，當解開包被或活動其四肢及軀幹時常有一種無意識，或者是“舒適”表現及活動，皮膚紅潤，哭聲響亮，覓食反射和吸吮反射能力強，充滿了生命力。
正常新生兒生後被強光照射時，會立即閉上眼睛，對耳旁突然發出的聲響，會立即睜眼或眨眼，有時發生驚跳動作。這些反應都表示小兒視力、聽力正常。
新生兒的係統保健措施
全國各地區婦幼保健及防疫部門，對新生兒期的保健內容，要求不盡一致，但大體上包括以下幾項。
1）體格檢查：由醫務人員在新生兒出生時做全麵係統的體格檢查及有關出生缺陷的篩查；在出院前還要做全麵的體格檢查，並向小兒家長說明有關注意的問題，如產後42天母嬰須複查等。對有特殊疾患的小兒應轉專科醫院診治。
2）喂養及護理指導：根據每個新生兒的不同情況，有的放矢地具體指導喂養方式，大力宣傳母乳喂養及護理重點。
3）預防接種：為預防有關傳染病，在出生24小時後要及時接種卡介苗及乙肝疫苗，並認真登記，將卡介苗接種證及乙肝疫苗接種證交給小兒家長，並保存好備以後門診時查閱。
4）新生兒家訪：由基層婦幼保健工作者按規定的時間到家裏去訪視產婦及新生兒，一般正常新生兒需家訪3次。“初訪”在出院3天內；“複訪”也叫半月訪，在生後10～14天；“滿月訪”在小兒生後27～29天。每次訪視內容各有側重，滿月訪要全麵檢查身體，結案後轉入散居兒童係統管理。對高危兒要根據具體情況增加訪視次數，對體弱兒要重點保健，建立體弱兒專案管理。
新生兒健康檢查與就醫
(1)健康檢查：
新生兒是否在順利成長，身體有沒有異常或有沒有病，或為了發育上的谘詢等，也應把定期接受健康檢查重視起來。
新生兒的滿月健康檢查，應同時做母親產後一個月健康檢查，在出生時的醫院做。
（2）就醫方法：
醫院應選擇鄰近的經常能就診的小兒科醫院。醫院了解孩子生病的過程、體質、健康狀況等，不僅治療時有用，而且在緊急時刻也可以進行恰當的治療。
下麵簡單地說說請醫生診治時的注意事項：
①一定要帶上更換的尿布。
②新生兒應穿容易脫光的衣服。
③將沾有嘔吐物、異物的大便和尿的尿布帶去，讓醫生看看。
④為能在問診時準確地回答，請將在此以前的過程記錄下來。
新生兒出生時體檢項目
對新生兒初次檢查是在剛娩出後，首先要發現其有無窒息、先天性疾病或畸形，以便早期處理；其次要詳細檢查有無產傷和產期感染等危重情況，需要及時處理；再次是要掌握有關生長發育的資料，以幫助判斷小兒的胎齡及宮內生長情況，作為指導護理及以後保健工作的基礎。
綜合以上情況，對新生兒出生時的體檢是很重要的，決不可忽視。
新生兒出生24小時的觀察
出生後首次檢查在於發現有無窒息或嚴重的先天性畸形或產傷，決定是否須要施行複蘇。若新生兒情況良好，應做全身檢查和體格測量，注意臍帶殘端有無出血，有無早期感染，全麵檢查可補充首次檢查的遺漏。檢查要仔細，如口腔內有無齶裂，手指是否為10個，新生兒以免遺漏多指的診斷；要注意新生兒的陰道、肛門是否確實有孔；檢查其雙側髖關節有否脫臼，以免日後的跛行；是否嗆奶，以發現有無先天性消化道畸形。
新生兒體溫的測量方法
如果在室溫24℃以上的環境中，足月產體重在2500克以上的新生兒生後3～4天的體溫，即腋下溫度應平均為369℃（364～379℃）。直腸（肛門）溫度比腋表高01～08℃。測腋下體溫，安全、可靠、方便，並且易於消毒。如有出汗應將汗拭幹後再試體溫。
對體溫過低者可應用低溫體溫計或水溫表測肛溫。如體溫偏高應給足液體，酌情減少衣被，然後隔1～2小時再測試，必要時每4小時測一次，如連續有發燒，應到醫院檢查。每次試體溫前半小時不要進食或飲水。
新生兒呼吸的觀察方法
新生兒因呼吸肌發育不全，肋骨呈水平位，腿肌高位，胸廓活動範圍小，呼吸時肺向腿肌方向移動而呈腹式呼吸。一個正常新生兒安靜時，呼吸一般為40～45次／分，在安靜狀態下，呼吸不費力，加上新生兒呼吸運動較淺表，所以常常不易觀察，在睡眠時似乎看不見喘氣的樣子。如果因病住院，在醫生、護士的監護下，可用心、肺監護儀來觀察，如果在家庭觀察可用少許棉花絮，拉出幾根細細纖維，放在嬰兒鼻孔前，就可看到隨著呼吸的頻率而擺動。也可打開包被，露出其胸、腹部，觀察嬰兒呼吸時上腹部的起伏來了解嬰兒呼吸的頻率。在安靜睡眠時，呼吸次數超過60次／分或慢於30次／分，再看呼吸狀態有無急促、發紺、吐沫等情況，如果呼吸次數加快伴有上述表現，應當引起注意，需及時去醫院就診。當然，正常新生兒在覺醒狀態下、活動或哭鬧時，呼吸次數有時超過60次／分，有時達80次／分，但安靜時呼吸次數就會慢下來，這都是正常狀態。因為新生兒呼吸經常在變化，尤其小早產兒時時出現間歇呼吸，一會兒快，一會兒慢，這都屬正常現象。
新生兒呼吸困難的表現
呼吸困難是個現象，是由多種多樣的原因引起的呼吸急促，或呼吸深、慢，節律不整，以及三凹征和鼻翼扇動等各種表現。
新生兒呼吸困難的表現與大孩子不完全一樣。新生兒因為神經係統發育尚未完善，氣管短，而且上大下小，像個小喇叭，有一狹窄處，易堆積分泌物，影響新生兒吸氧，加上新生兒肺泡數目僅為成人的1／3，換氣麵積本來就小，一旦發生炎症，氧氣交換就更受影響了。因此，新生兒呼吸困難的早期表現為呼吸次數增加，呼吸淺表、急促，進而表現鼻翼扇動，再重時可以看到三凹征（即鎖骨上窩，胸骨上、下窩及肋骨下三個部位同時凹下），同時小兒出現麵色及口周發青，嚴重時出現呻吟樣呼吸，吭吭樣呼吸、或呼吸暫停，這些均表示病情進一步惡化。
新生兒病情變化快，應早期發現，早期治療，遇病情惡化，應及時搶救。
新生兒鼻子不通氣的處理
有時候，房間很熱，或者感冒後由於動膜充血腫脹、炎症使得鼻腔內分泌物增多，常使鼻腔堵塞，影響小兒的正常呼吸功能。
由於新生兒鼻腔短而小，鼻腔狹窄，血管豐富，與成人相比更容易發生炎症。當家長聽到孩子很費力的呼吸聲，心裏會很著急。大一點兒的孩子或成人可通過嘴來呼吸，但大多數嬰兒不會張開嘴呼吸，導致孩子呼吸費力，不好好吃奶，情緒煩躁，哭鬧。所以保持新生兒呼吸道通暢，就更顯得重要。
如果你的小兒鼻子被堵住了，可用一塊熱的濕毛巾把鼻子弄濕，再輕輕地擦。如果擦不淨，也可用棉簽蘸少量水，輕輕插入鼻腔清除分泌物，擦洗時應注意動作宜輕柔，切忌用力過猛損傷粘膜，造成鼻出血。亦可用母乳一小滴滴入小兒鼻腔內，使鼻痂軟化後用棉絲等物刺激鼻腔，使小兒打個噴嚏，這樣有利於分泌物的排出。在以上方法無效的情況下，也可用一些促使默膜血管收縮的藥物，新生兒在非用不可時，一天最多也隻能滴1～2次，因為長時間用藥可產生依賴性，造成藥物性鼻炎。
新生兒呼吸暫停的原因
正常新生兒有時可以出現不規則的呼吸，有時兩次呼吸間隔5～10秒鍾，但不伴心率和麵色改變，此稱周期性呼吸。呼吸暫停是指呼吸停止10～15秒鍾甚至更久，同時心率減慢，每分鍾少於100次，還出現紫紺和肌張力減低。呼吸暫停可分為原發性和繼發性。早產兒易出現原發性呼吸暫停。因為胎齡小，呼吸中樞功能差，呼吸暫停發生率較高，胎齡愈小愈易發生。呼吸暫停與睡眠有關，常發生在快速眼球運動睡眠時。此外，新生兒麵部與軀幹溫度感受器功能相反，當麵部溫度高於軀幹時易發生呼吸暫停。當中樞神經對喉部肌肉運動控製失靈時，易出現吸氣時梗阻，致梗阻性呼吸暫停。少數嬰兒呼吸暫停為驚厥發作的一種表現。早產兒還可能由於低血鈣、低血糖、顱內出血、顱內感染、敗血症等發生呼吸暫停。繼發性呼吸暫停原因很多，如顱內出血、動脈導管未閉、肺炎、窒息、冠心病、低血糖、低血鈣、敗血症等。
發現上述情況，應及時吸高濃度氧氣，人工呼吸，盡量避免可誘發呼吸暫停的動作，插胃管動作要輕，喂奶時注意奶量、吃奶的速度和姿勢，以免胃液返流引起呼吸暫停。對頻發的呼吸暫停，可麵罩給氧及采用機械輔助呼吸。同時應治療原發病，糾正低血糖、低血鈣等。
新生兒出現窒息的原因
新生兒窒息係指胎兒出生後一分鍾僅有心跳而無呼吸，或無正規呼吸的病理狀態。是新生兒的危症及主要的死亡原因。必須積極搶救，以免遺留後患。
為什麼新生兒會發生窒息呢？
引起新生兒窒息的主要原因是呼吸中樞抑製、損害，或呼吸道阻塞。
宮內缺氧嚴重或時間過久可損害呼吸中樞；或滯產胎頭受壓過久，腦組織充血、水腫，顱內壓升高；或顱內出血累及延髓生命中樞的氧供應，均可使新生兒初生後原發性無呼吸或呼吸功能不全。
分娩前不恰當的應用全麻或鎮靜藥物，可使胎兒呼吸中樞受到抑製。
新生兒呼吸道阻塞主要是由於胎兒缺氧，在娩出過程中發生深呼吸動作將羊水、粘液和胎便吸入呼吸道，引起氣道梗阻，無法進行氣體交換。
由於缺氧程度不同，新生兒窒息表現為青紫窒息與蒼白窒息兩種類型。
青紫窒息：窒息程度較輕。由於新生兒血氧降低，血中二氧化碳濃度升高，周身皮膚呈青紫色，臍血管充盈，有搏動，心跳規律有力，皮膚粘膜反射存在，肌肉張力好，無呼吸道梗阻，刺激皮膚可出現正常呼吸。
蒼白窒息：窒息嚴重。新生兒外周血循環障礙，皮膚蒼白，四肢厥冷，昏迷休克，臍帶變細，糞染黃綠，無搏動，心音慢弱或不規律，頭頸、四肢鬆軟無力，皮膚粘膜反射消失，如不及時搶救，可死亡。
新生兒出現窒息的處理
胎兒娩出後，若1分鍾無呼吸或僅有不規則、間歇性、淺表呼吸者，則可斷定為新生兒窒息。
發病原因
母體因素
如妊娠高血壓綜合征、低血壓，休克，嚴重貧血，慢性心、肺、腎疾病，糖尿病，急性發熱性疾病，吸煙等。
胎盤
胎盤早剝，子宮出血，低置胎盤，前置胎盤，過期產的胎盤功能障礙等。
臍帶
臍帶脫垂、受壓、打結、繞頸、扭轉等。
胎兒因素
母子血型不合的同族免疫性溶血、宮內生長發育遲緩、胎心頻率和節律異常、早產、過期產等。
產時因素
麻醉劑、鎮靜劑應用不當。急產、產程延長、宮縮過強、骨盆狹小，手術產、剖腹產等。
產後因素
產後窒息乃由於新生兒本身呼吸、循環或神經係統疾病所引起。
臨床表現
胎內缺氧，首先表現為胎兒心率增快，漸漸變慢，不規則，最後胎心停止搏動。胎心率如每分鍾超過160次或在100次以下，均為胎內缺氧的症狀，提示胎兒娩出後有窒息的可能。胎兒缺氧早期，胎動劇烈，以後正常胎位者，羊水中有胎糞汙染，即提示胎內缺氧(臀位產正常兒亦可在產時排出胎糞)。
胎兒娩出後，如有窒息者可根據其皮膚顏色判斷輕重程度。若皮膚青紫稱青紫型窒息(或輕度窒息)，其心音、肌張力、反射等多正常，病情較輕。膚色灰白者稱蒼白型窒息(或重度窒息)，其心音弱、肌張力極低、反射消失或遲鈍，兆示病情嚴重。
治療與預防
發現新生兒窒息時應及時處理：保持呼吸道通暢，可作人工呼吸、供氧等。多數患兒處理後情況能迅速好轉，呼吸轉為正常，但仍應仔細觀察其呼吸及一般狀況，並注意保暖，大部分孩子日後發育不受影響；但如窒息程度嚴重，經搶救後麵色仍蒼白，並遲遲不能出現正常的呼吸，四肢鬆弛，這類小兒存活率低，存活者常留有不同程度運動或智力障礙。
預防新生兒窒息要做到孕婦定期接受產前檢查以及時發現異常並予以適當的治療。胎心異常提示胎兒缺氧，應及時給產婦吸氧，並選擇適當的分娩方式。臨產時產婦情緒要穩定，因過度換氣後的呼吸暫停可使胎兒的氧分壓降至危險水平。此外，產婦用麻醉劑、止痛劑、鎮靜劑時一定要嚴格掌握表征及劑量。
新生兒出生不哭的原因
正常新生兒剛一出世就以洪亮的哭聲顯示其很強的生命力。可是有少數新生兒一出生就不呼吸，不會哭，這是為什麼呢？凡是出生1分鍾內沒有呼吸，或僅有不規則的淺表呼吸叫作新生兒窒息，主要原因如下。
1）胎兒宮內缺氧的繼續：凡影響母兒間血液循環及氣體交換的任何原因，都會導致胎兒宮內缺氧，加重宮內窘迫。
2）呼吸道受阻：是引起新生兒窒息的主要原因。胎兒宮內缺氧，在娩出過程中發生呼吸動作，將羊水、粘液、胎糞等吸入氣管，引起呼吸道阻塞。
3）胎兒中樞神經受損：產傷引起的胎兒顱內出血或長時間缺氧致呼吸中樞麻痹，胎兒娩出時軟綿綿的，不會呼吸也不會哭。
4）麻醉藥的影響：母親在產程中應用麻醉藥、鎮靜止痛針，有時可以引起胎兒呼吸中樞抑製，生後須經過搶救才會哭。
針對以上主要原因，做好預防和出生後的搶救工作，及時徹底清理呼吸道、給氧，恢複呼吸和血液循環後新生兒自然就會哭了。
新生兒驚厥的主要原因
新生兒驚厥是由多種疾病引起的中樞神經係統功能暫時性紊亂，導致肌肉不隨意地反複收縮運動。
驚厥是新生兒期的一種危險症狀，缺血、缺氧、顱內出血、代謝異常、敗血症感染、先天性中樞神經係統感染等等，均可引起驚厥。驚厥的表現形式不一，陣發性驚厥即全身肌肉同時收縮與弛張（放鬆），有時發生尖叫，常伴有意識不清、強直性驚厥，全身強直以伸肌占優勢的角弓反張（頸硬、頭向後背），常伴有呼吸暫停與紫鉗（口唇、全身發紫）；不典型的驚厥可表現為身體一部分輕微震顫或強直，如眼球震顫、眨眼、麵肌顫動。
對新生兒驚厥應高度重視，一旦發生驚厥，即使積極治療也難免造成不良預後。孕婦應很好地做好衛生保健，減少產傷及顱內缺血的可能，預防新生兒感染破傷風。
新生兒抽風的主要原因
新生兒抽風，醫學名稱為新生兒驚厥，是由多種疾病引起的中樞神經係統功能暫時性紊亂的一種症狀。新生兒發生驚厥說明病情嚴重。由於症狀不典型，難以辨認，易於發生誤診，因而死亡率高，發生後遺症者較多。
新生兒驚厥的主要原因是產傷、缺氧、代謝異常、先天性畸形及感染。
產傷和缺氧多有難產史，常見的原因有新生兒顱內出血、顱腦損傷、窒息、急性腦缺氧、顱骨骨折。新生兒代謝異常如低血鈣、低血鎂、低血糖、低血鈉、維生素B6依賴症等。其他如核黃疸、先天性腦發育不全、小頭畸形、腦積水、腦血管畸形、嚴重心髒病等，也是驚厥發生的病因。此外，某些感染如先天性感染及後天性感染（敗血症、腦膜炎、腦炎、破傷風等），有時也有因多種因素共同存在而引起的新生兒驚厥。
新生兒的脈搏主要特點
新生兒心髒、血管的生理特點是這個年齡階段的心髒活動較頻速，這與心肌收縮較快和迷走神經作用較小，以及物質代謝旺盛有關係。因此，新生兒脈搏較快而且不穩定，當新生兒哭叫、興奮時，脈搏每分鍾可以達到180～200次；出生後數小時，脈搏每分鍾在90～160次之間，平均為125次／分；生後1周脈搏可上升至100～190次／分，平均為140次／分，偶爾在哭鬧時可達到200次／分。如果脈搏持續達到200次／分時，應考慮是異常現象，如各種感染和心力衰竭。未成熟兒在出生後1周的脈率較快，而且不穩定，稍受刺激可達到每分鍾200次以上。
正常新生兒的橈動脈及股動脈都能摸到。股動脈在髂前上棘內一橫指處觸診最清楚，橈動脈在前臂拇指側腕關節上即可觸到。
新生兒青紫的主要原因
引起新生兒青紫的原因很多，大致如下。
1）呼吸道受阻：由於分泌物或具粘膜水腫可致鼻腔阻塞；吸入羊水或粘液、奶汁可使氣管阻塞，均可引起小兒青紫、缺氧。當患有吸入性肺炎、感染性肺炎、肺不張、肺出血、肺水腫及先天肺發育不全等時，均可引起青紫發紺。
2）循環係統：患先天性心血管畸形，如大血管錯位、法樂四聯症、各種原因引起的心力衰竭。
3）神經係統：早產兒神經係統發育不全，常出現反複發作性呼吸暫停和屏氣，有窒息、顱內出血、新生兒驚厥等。
4）消化係統：食管閉鎖伴氣管瘺，喂奶後即出現青紫。
5）代謝病：低血糖、低血鈣、半乳糖血症、高血紅蛋白症等均可引起青紫。
發現小兒青紫應及時就醫，不可貽誤，針對引起青紫的不同原因進行及時治療。
新生兒頭部厚痂的原因
有些新生兒頭頂部常有一層厚薄不均、油膩、棕黃或灰黃色的痂，多是由於母親看到新生兒頭頂的波動，不敢清洗該處，長時間皮脂腺的分泌和頭皮脫屑、灰塵汙染堆積而成。長期不去則既不美觀又不衛生，還可影響到頭發的生長，應當去掉，簡單的辦法可以將植物油加熱晾涼後塗於痂上，也可用05％的金黴素軟膏塗敷於痂上，24小時後用細梳子輕輕梳幾次即可去除。不要用手亂摳，以免損傷皮膚引起感染，如果一次除不淨可再塗敷一次。除去後可用溫水、嬰兒香皂洗淨擦幹即可。
新生兒雙足內翻的特點
新生兒經常兩腿屈曲，兩足呈內翻現象，這是由於胎兒期在子宮內兩足受壓，肌肉力量發展不平衡所致。這種現象並不是畸形，一般多在出生後幾周內逐漸恢複正常。此現象應與先天性足畸形，如馬蹄內翻足加以鑒別。在檢查時可以發現，這種足內翻現象的小兒，其足內側軟組織較為鬆馳，而馬蹄內翻足，小兒足內側軟組織較緊，且腳向腳背彎曲的動作受限。出現馬蹄內翻足，應及時請醫生診治，早期作矯正治療。
新生兒的計劃免疫
計劃免疫就是根據防病的需要，按照國家規定的免疫程序，合理、有計劃地進行預防接種，以提高人群的免疫力，從而達到控製和消滅相應傳染病的目的。通過預防接種的不同途徑（口服、肌肉注射、皮內注射等），將疫苗按時、準確無誤地給適齡小兒接種上，就可以使小兒產生相應的特殊的抵抗力，叫作“免疫抗體”。一種疫苗隻能產生一種相應的抗體，預防一種傳染病，而這種特殊的抗體在體內隻能維持一定的時期，過期無效，所以小兒必須在不同年齡段進行各種不同的預防接種。全國都必須按照國家統一規定的計劃程序進行，在新生兒階段應該接種卡介苗和乙肝疫苗等。
新生兒預防接種的意義
預防接種就是用人工製備的各種疫苗，通過各種不同的適宜途徑接種到人體內，這就相當於受到一次輕微的病毒或細菌的感染，使人體對某些疾病產生抵抗能力，從而可避免發生相應的傳染性疾病和感染性疾病。例如接種卡介苗可預防結核病，乙型肝炎疫苗可預防乙型肝炎，百白破混合疫苗可預防百日咳、白喉和破傷風，脊髓灰質炎三價混合疫苗可預防脊髓灰質炎即小兒麻痹症，麻疹疫苗可預防麻疹。其他還有腮腺炎疫苗預防流行性腮腺炎，流感疫苗可預防流行性感冒等。因此，預防接種是預防傳染病最經濟、最方便、最有效的方法。
兒童期預防接種的安排
當前預防接種的疫苗很多，在進行預防接種的安排上可分為三大類：
第一類疫苗：是按國家統一規定的有計劃地進行預防接種的(故又稱計劃免疫）疫苗，共有五種疫苗可預防七種疾病，如下表：
江蘇省兒童計劃免疫程序
免疫月(年)齡接種疫苗結核病基
礎
免