(四）物質濫用
物質濫用者來急診室原因：一是他們出現精神症狀，二是暴力行為、自殺行為或超量使用或停用成癮物質出現中毒或戒斷症狀。對這些患者在急診室處置中最關鍵的問題是評估患者近期的安全和長期潛在的危險性。急性中毒患者須采取緊急治療措施，保持呼吸道通暢、監測生命體征、清除胃內成癮物質。Wernicke&aposs腦病患者，需要注射維生素；酒精戒斷綜合征和鎮靜催眠藥物戒斷綜合征患者，應采取支持性治療、替代藥物治療等方法，嚴密觀察患者生命體征的變化，注意患者安全；可卡因所致譫妄者可選用氟呱啶醇治療。與物質濫用相關的一些精神病理狀態分述如下。
1.急性病理性興奮狀態。患者吸毒後出現強烈的興奮狀態，並可發生暴力行為。使用興奮劑和致幻劑尤易發生，此時，患者意識模糊，可有幻覺和破壞財物、攻擊他人的行為。
2.驚恐發作和恐怖性反應。吸毒者在吸毒後出現心動過速、呼吸困難、恐懼緊張和瀕死感，也可以出現類似驚恐發作的症狀，其中以興奮劑、大麻和致幻劑最常引起。
3.中毒性精神病。吸毒常常引起患者的知覺改變，產生錯覺、幻覺或妄想，尤其過量服用或具有精神病素質、軀體疾病以及處於危機中的吸毒者更易出現。中毒性精神病的幻覺或妄想往往具有很大的危險性，在妄想幻覺的支配下，患者可能會傷及自己，如挖掉自己的一隻眼睛，砍掉自己的一隻手等，存在關係、被害妄想的患者為了消滅“敵人”可能會對他人發動致命性的攻擊。這類精神病發作通常持續幾小時或幾天不等。
4.毒品中毒。吸毒過量是由於吸毒者耐藥性增加或故意增加劑量或誤服所致，主要表現深度的意識障礙，即昏睡或昏迷。
對物質濫用患者的急診室處理措施包括防止患者自傷、傷人或攻擊行為；藥物治療控製精神症狀，如興奮、躁動或幻覺妄想等；對症和支持治療，如糾正患者的水和電解質紊亂。
四、急診室常見的精神科疾病
(一)情緒障礙
情緒障礙是精神科最常見的就診原因之一，占所有急診患者的28%。這些患者中約一半診斷為單相抑鬱症，1/3診斷為其他情感障礙，餘下者診斷為酒精依賴、人格障礙和精神分裂症伴發抑鬱等。抑鬱症患者是一個異質體，來急診室就診的患者中一些患者以前曾診斷為抑鬱症，一些患者則為重性抑鬱症的首次發作，其他患者則是繼發於環境改變、悲傷、人格障礙、物質濫用或其他原發性疾病。臨床醫師必須對患者進行準確評估以確定診斷及病因，檢測是否存在精神病性症狀和自殺的危險性，以決定是否施以藥物治療。對於躁狂症或輕躁狂症患者，應根據是否存在生命危險或危及自身或他人的安全決定患者的住院與否。
(二）焦慮症或恐懼症
流行病學資料顯示焦慮和驚恐障礙是人群中最常見的精神疾病，占所有精神科急診患者的36.1%。這些患者通常在家服用一些抗精神病藥物或非處方藥品自行治療，到急診室就診者隻是其中很少的一部分。這些患者在出現嚴重的抑鬱、軀體疾病或其他精神症狀時才會受到重視，否則一般給予苯二氮類藥物或抗組胺藥物治療。這些患者近一半的存在軀體化主訴，如胸痛、心悸、窒息感、呼吸抑製、神經係統症狀，但缺乏器質性病變基礎，多被診斷為驚恐發作或抑鬱症，但並非同質，尚包括情緒障礙、焦慮症、適應障礙和物質濫用等診斷。對於這些患者我們應仔細評估。懷疑物質濫用者，尿嗎啡檢測對於確診很有幫助。懷疑驚恐發作者，應讓患者詳細描述首次發作的情形。真正的驚恐發作患者會牢記其首次發作的表現，發作間歇期亦有坐立不安的體驗，如不能準確描述，則提示存在物質濫用的可能。通常，在急診室內我們給予急性焦慮患者以苯二氮類藥物治療，或其他抗焦慮藥物，如丁螺環酮。如果是物質濫用患者，因為他們經常濫用苯二氮類藥物，因此不應再予之，而是給予其他治療焦慮或抑鬱的藥物，如SSRIs類抗抑鬱劑。
(三）人格障礙
反社會型人格障礙和邊緣型人格障礙是急診室中最常見的人格障礙。因為這些患者具有衝動性，不能耐受挫折而感到無助感，容易發生衝動、傷人、自傷或自殺行為，或出現癔症樣發作而來就診。他們的臨床表現多種多樣，容易誤診。
所謂邊緣型人格障礙是以人際關係、自我形象和情緒上的不穩定以及顯著的衝動性為特征，他們所表現的複雜的臨床現象可以是各種各樣症狀的組合，比如憤怒和譏諷，焦慮、緊張和易變的情感，長時期的獨處、平淡及無聊，變幻不定及經常衝突的人際關係，個性混亂或易衝動的行為，如突發的自傷自殘、經常的自殺未遂以及輕易地自我放縱，此外在應激下可出現一過性的精神病發作，還可表現為人格解體或分離性症狀。這是一組異質性的疾病亞型，臨床中較為常見，一般人群患病率為2%。在病因學上，某些患者與心境障礙或精神分裂症關聯，某些患者可能與大腦的器質性損害有關。這些患者往往被提出各種診斷，也可能被誤診為抑鬱症、環性情緒障礙、短暫性精神病、其他人格障礙或物質濫用相關的障礙等。
反社會型人格障礙的特征是高度的攻擊性，缺乏羞愧感，不能從經曆中取得經驗教訓，行為不符合社會規範、易受偶然動機的驅使、嚴重的社會適應不良。患者的反社會性行為一般開始於兒童期或青春早期，表現為易激惹、好鬥、多動、不良的交往、缺乏責任心、品行不良（如偷竊、逃學、遊蕩、非適宜的性活動和物質濫用）、懶散、學習成績差。成年後則表現為犯罪、攻擊、自我摧殘性衝動、追求享樂、男女性亂、藥物濫用等。他們不能正常工作，頻繁地變換職業，不遵守勞動紀律，上班經常開小差；他們虐待父母，不關心配偶，難以維係親情關係。這些患者有時也可伴有焦慮和抑鬱情緒，約5%的患者會出現自殺衝動。他們的反社會性行為模式一旦形成後呈持續性病程，在青春後期或青年時期達到最高峰。隨著年齡增長，一般在成年後期開始緩解，情況有所緩和，但多持續終身。此類患者的發生可能與遺傳因素有關。他們的父母常有犯罪的不良記錄、酒癮、毒癮，職業不穩定，經常變換工種；他們的男性一級親屬也具有較高的反社會型人格障礙、酒精依賴和藥物濫用的發生率，女性親屬則多與軀體化障礙有關。
心理治療對人格障礙是有益的。持續定期的支持性心理治療常可奏效。治療者應通過深入接觸與他們建立良好的關係，幫助他們認識到自己個性的缺陷所在，進而指出個性是可以改變的，鼓勵他們樹立信心，改造自己的性格，如遇到困境可進行危機幹預。心理治療的形式或方法各種各樣，均可達到支持性心理治療的效果，其中有研究證實集體性心理治療較個別治療有效。對於人格障礙的患者，在進行心理治療的基礎上可以使用小劑量精神病藥物治療，可選用的藥物包括抗精神病藥物、抗抑鬱藥物、情感穩定劑、抗焦慮藥物等。如在應激下發生急性精神病時可選用氟呱啶醇4～6mg睡前服；情緒不穩定的邊緣型人格障礙患者、衝動型人格障礙患者可以選用碳酸鋰、卡馬西平、苯妥英鈉等情感穩定劑改善症狀，亦可選用選擇性5-HT回收阻滯劑（SSRIs)治療人格障礙伴發的抑鬱症狀如氟西汀、帕羅西汀20mg、舍曲林50mg，每日1次，或選用苯二氮類藥物改善患者的焦慮情緒或睡眠，如阿普唑侖0.4～0.8mg，睡前服用。
第四章重症監護室患者的精神障礙及幹預
住進監護室（intensivecareunitsICU)的患者均是病情嚴重或危重者，經常請求精神科醫師會診，其原因通常是：出現了嚴重的軀體疾病心理反應；軀體疾病伴發了神經精神症狀；軀體疾病治療用藥引起了神經精神症狀；既往有精神病史，在ICU監護時需要精神專科治療。
一、ICU患者的精神障礙
(一）焦慮
焦慮是ICU患者常見的一種精神症狀或主訴，常表現為害怕、緊張、驚恐發作樣症狀、激越或坐立不安，影響患者的睡眠及對治療的依從性，又因焦慮和應激使得患者交感神經興奮、兒茶酚胺水平升高、心髒局部缺血等，引發不良的結果。ICU患者產生焦慮的常見原因是低氧血症、代謝紊亂、敗血症和藥物的不良反應等，藥物過量和酒精/毒品戒斷狀態亦屬考慮之列。另外，某些神經係統疾病如複雜部分性癲發作表現亦可類似於焦慮症的急性發作；患者既往有焦慮症病史或具有焦慮素質，在嚴重軀體疾病的應激下也可加重其原有的焦慮症狀。
恐懼是ICU患者經常出現的另一情緒症狀，與焦慮情緒的區別之處在於它是對患有得到確認的疾病後的一種應激性情緒反應。行為上可表現為焦慮，程度輕重不一，從輕微的擔憂到嚴重的心煩意亂、激越和缺乏理性的行為等，如拒絕治療。ICU患者發生恐懼症狀可以預測疾病的預後，具有鑒別診斷作用。如果恐懼是一種原發性症狀，通常意味著患者是一種適應性障礙或對嚴重軀體疾病應激產生的不良反應，其精神症狀往往具有時間限製性，隨患者對疾病狀態的逐漸適應而好轉。
ICU患者焦慮障礙的治療首先應盡可能地治療或糾正引起焦慮的軀體疾病或軀體功能失調。一般說來，焦慮症狀多會隨著軀體疾病的好轉而改善。如果患者的軀體問題暫時難以治療或改善，就應首先進行抗焦慮對症治療。如果患者的焦慮情緒為原發性則應積極抗焦慮治療，同時充分考慮患者的軀體狀況，向患者說明症狀的性質、可能的原因、治療方法、治療中可能出現的不良反應等。此類患者可供選擇的藥物有苯二氮類藥物和抗精神病藥物，其中以前者多用。盡管所有的抗焦慮劑對ICU患者的焦慮症狀均有效，但因為勞拉西泮既可口服，亦可注射用藥，起效快，代謝簡單，因而最為常用。如果患者焦慮或恐懼症狀的程度較為嚴重或伴有精神病性症狀、意識模糊時，可短期應用抗精神病藥物治療。抗精神病藥物選用的另外一個指征是患者對苯二氮類藥物治療無效者。高效價抗精神病藥物鎮靜作用小、抗膽堿能和心髒不良反應輕微，所以這些藥物（如氟呱啶醇）在ICU使用廣泛。此外，新型抗精神病藥物如奧氮平、利培酮、奎硫平（思瑞康）的副反應比高效價抗精神病藥物的鎮靜作用更小，幾無錐體外係副反應，心、肝、腎髒等器官不良反應輕微，臨床應用越來越多，因而ICU患者亦可推薦使用。
總之，ICU患者焦慮情緒的處理原則是：
(1)如有可能，積極治療原發性軀體疾病或糾正酸堿失衡。
(2)如有可能，停用所用致焦慮藥物。
(3)進行必要的精神藥物治療：包括苯二氮類藥物治療和抗精神病藥物治療。
(4)非藥物幹預措施：包括知識教育、社會支持、行為訓練（冥想、放鬆訓練、催眠）、認知療法和家庭治療等。
(二）抑鬱
抑鬱同焦慮一樣是ICU患者常見的精神症狀，可表現為情緒低落、情感淡漠、行為退縮、無助感、哭泣流涕、治療合作性差或自殺觀念和自殺行為。ICU患者的抑鬱症狀通常是重性抑鬱症、心境惡劣、藥源性或精神活性物質所致情緒障礙的表現。某些伴有抑鬱的ICU患者其抑鬱症狀有時可能不符合DSM-IV精神疾病診斷中的任何一種診斷，患者僅僅是感到精神沮喪。雖然這種精神沮喪事出有因，但可發展為抑鬱，如得不到恰當的治療，可能增加軀體疾病（尤其是心血管疾病）的死亡率。