一、概述
精神科急診室的設置開始於20世紀20年代的英國。五六十年代，隨著西方精神患者非住院化運動的開展，大量精神病患者從專科醫院中回歸社會，而社區和綜合醫院中精神衛生服務設施的不足，造成精神衛生服務供求緊張。在此背景下，美國許多城市的綜合醫院或基層醫院開設了大量精神科急診室，目的有兩個：①精神障礙患者突然起病或病情急劇變化，出現危及自身或他人安全時，醫務人員能夠迅速采取有效緊急處理措施，解除患者痛苦、防止病情惡化、挽救患者生命；②為那些突然遭遇嚴重災禍或重大生活事件，遭受沉重精神挫折或壓力，出現心理危機，承受巨大精神痛苦或有嚴重的自殺、自傷傾向的人及時提供危機幹預，防止精神崩潰或意外。
精神科急診的處理對象主要包括各種急性精神障礙、危及自身生命或他人、社會的異常行為（如自殺、暴力行為）、精神藥物過量或中毒、精神藥物副反應、與乙醇和藥物濫用有關的問題（如急性醉酒、震顫譫妄、戒斷綜合征、毒品過量和中毒等）、老年人的問題（如老年性譫妄）、兒童和青少年的問題（包括各類精神障礙和行為問題，如急性意識模糊、離家出走）以及其他心理危機問題。所有急診的最終目的是為患者提供一個安全場所和恰當的臨床處置。在精神急診室裏，安全是優先考慮的問題，應特別注意那些具有生命危險情況，如急性精神病、自殺、暴力、嚴重激越、鎮靜催眠劑的戒斷症狀等。對於衝動、興奮和具有自殺、自傷、傷人、毀物等行為傾向的患者應進行仔細地物品檢查，收繳患者隨身攜帶的危險物品，如刀、槍、棍、棒、針、剪刀等，替患者妥善保管。對這些患者應態度親切、誠懇，語氣平和，盡量使其安靜下來，不要激惹患者。如果一時不能控製，則應對患者進行隔離和/或進行保護性約束，然後進行適當的藥物治療。隔離患者的房間應安全、安靜、光線柔和，帶有窗子，以便從外麵觀察患者。
二、病史收集及檢查
精神病患者本人作為病史資料的來源，有時被醫師忽視，或者認為不可靠而不予重視。實際上，很多患者都能為醫師提供詳細的病史資料，即使缺乏自知力的精神分裂症患者，如果醫師耐心地詢問，也能得到很多有用的資料。與患者一起生活的親屬，或與患者一起工作的同事，或與患者有較多接觸的朋友、鄰居等也是病史資料的重要來源，能夠提供一些有用的信息。另外的一些資料來源尚包括以往的病曆記錄、為患者提供過醫療服務的醫師、護士和社會工作者等。
與內科急診比較，精神科急診所用時間較長，應爭取在較短的時間內做出正確判斷，為適當處理提供依據。急診病史內容包括：現病史（患者目前的問題、精神症狀及其演變、有無促發因素、既往治療經曆等）、既往精神病史、內科疾病史、家族史和個人史等。
精神狀況檢查是獲得患者信息最直接的途徑，是精神科急診的常規檢查項目，以了解患者當前精神狀態和存在的主要精神問題。合作患者，按照一般精神患者的精神檢査方法進行；不合作患者則隻能通過觀察了解患者的精神狀態，觀察重點包括一般外貌、動作行為、意識狀態、麵部表情和情感反應等；有暴力行為的不合作患者，可以使用適當方式將患者約束起來，進行初步檢查之後給患者使用鎮靜藥物，待患者安靜合作後再進行精神檢査。精神檢查應注意以下幾個問題：患者的外貌和行為舉止；患者的語流和言語；是否存在無助、自殺觀念、命令性言語性幻聽（精神病患者通常在此基礎上自傷或傷人)。
由於軀體疾病可以與精神障礙並存，軀體疾病伴發精神障礙，軀體疾病促發精神疾病，所以要重視精神科急診患者的常規體格檢査，包括神經係統檢査，以期發現精神障礙掩蓋下的軀體疾病，尤其是有器質性損害症狀和/或體征的患者。一般來說，下述患者尤其要重視體格檢查：有器質性症狀或體征的患者，如有定向障礙、意識水平降低或波動、記憶障礙、錯覺；中年以後初次發病的精神患者；病史中有軀體疾病的患者，如有糖尿病、心腦血管性疾病或癲病史的患者；需要住院的患者；老年患者。
選擇實驗室和特殊檢查，應根據病史、精神檢査、體格檢查和神經係統檢査結果，有針對性地進行，如血和尿常規、空腹血糖、腦CT和MRI、腦電圖、心電圖、胸部X射線透視或照片、血藥濃度測定、腦脊液檢查、心理測驗等。
三、具有生命危險的精神科急診
急性精神病、自殺、自傷或暴力行為以及乙醇、毒品濫用等疾病或行為臨床表現差異很大，原因各異，但均具有很大危險性，可能導致嚴重後果，甚至危及生命，臨床急診中尤應關注。
(一)急性精神病
是一組以思維解體、妄想、幻覺、激越或不適切行為為特征的精神障礙，原因多種多樣，包括一般功能性精神疾病和神經係統、內分泌、代謝、中毒、營養不良、手術和係統性疾病所致的精神障礙等。患者怪異的思維、激越的情緒和病態的判斷不僅妨礙患者對自己病態的認知和治療、影響其職業、經濟和社會功能，而且為自己或他人帶來潛在傷害，甚至自殺，因而需要得到安全保護和及時處理。
此類患者不能提供連貫、可靠的病史，通常不能直接評估其精神狀態。應盡可能地直接詢問患者家屬、朋友和親戚或通過電話間接獲取患者的信息，進行仔細的體格檢査，査找出重要的病因。在明確診斷前應謹慎使用鎮靜藥物。
急性精神病的處理首先應確定最可能的病因，然後進行針對性的治療和適當的安置。注意：不要忽略譫妄的存在，尤其是具有生命危險的譫妄，如藥物戒斷（特別是巴比妥類藥物）、Wernicke&aposs腦病、缺氧、低血糖、高血壓性腦病、感染、腦炎/腦膜炎和藥物中毒（藥物過量）等。此時，腦電圖表現為彌漫性慢波，提示患者並非僅是一般性的“精神病”。
急性精神病的處理：糾正電解質和代謝異常、促進藥物代謝、治療戒斷症狀，必要時使用鎮靜藥物，苯二氮類藥物和抗精神病藥物可供選用。
1.苯二氮類藥物。口服，如地西泮5～10mg或阿普唑侖0.4～0.8mg有輕度的控製興奮作用。高效價苯二氮類藥物如氯硝西泮、勞拉西泮等肌內注射效果較好，適用於不太嚴重的興奮狀態，如癔症性精神障礙或反應性興奮；也可用於軀體疾病、中毒或腦器質性疾病出現的興奮狀態，或不宜使用抗精神病藥物者。
2.抗精神病藥物。適用於嚴重興奮狀態的控製，可選用藥物有：氯丙嗪、氟呱啶醇、奮乃靜、氯氮平、奧氮平等，可以口服給藥，初次劑量不宜過大，視病情逐步增大劑量。為較快控製興奮，多用注射用藥。
(二）自殺
自殺既是綜合醫院常見的急診，又是精神科常見的急診，精神病患者的自殺死亡率明顯高於普通人群。有人證實，精神科急診自殺患者接診當時並不死亡，而是發生在離開急診室後的2周內，因此精神科急診對自殺患者的
及時醫療幹預及出院後隨診尤為重要。精神科急診室接診的自殺患者常見情況是自殺未遂者、有自殺企圖、自殺觀念或自殺姿態者以及因其他主訴就診而在詢問過程中才發現的自殺觀念者和不承認有自殺觀念，但舉止行為卻表明存在自殺企圖者。精神科常見的自殺原因有：抑鬱症、精神分裂症、酒精中毒和吸毒、人格障礙、癔症性精神障礙及某些心理因素。抑鬱症患者的抑鬱發作是精神病患者最常見的自殺原因，精神分裂症患者的自殺一般發生於伴發的抑鬱情緒或幻覺妄想的支配，甚至發生於自殺衝動；酒精中毒和吸毒自殺常由於其伴發的抑鬱、受酒精中毒性幻覺或妄想的影響以及嚴重的戒斷綜合征。
對於有自殺觀念、自殺企圖或自殺計劃的急診患者，對他們的自殺傾向進行積極評估、正確診斷和恰當治療，以預防自殺行為的發生。在評估、治療前，須護理人員和親屬嚴密監護，目的是防止患者自殺或逃跑。對自殺的評估應從患者對自殺的態度、自殺的準備工作、患者的社會環境以及社會人口學特征等方麵著手。一般說，有嚴密自殺計劃者、獨身者、明確表白希望死去者、中年或老年男性、無職業者、患嚴重軀體疾病及上述精神疾病者，自殺死亡的危險性更大。
對於嚴重自殺企圖的患者應急診入院。切記，入院本身並不能防止患者自殺。因此，人院後必須加強監護，盡量將患者置於醫務人員或監護人的視線之內，或專人護理。治療方麵，如情況緊急，而患者又無禁忌證，可采用電抽搐治療，同時根據診斷給予相應的藥物治療。對有自殺傾向的患者，心理治療是重要的治療方式，要讓患者表達他的不良心境、自殺的衝動和想法，使內心活動外在化，以產生心理疏導效應，使患者明白——他在患病，他的自殺想法源於他的疾病。要幫助患者認識他的心情屬於人之常情，但認識方法錯誤，並向患者表明，醫護人員隨時準備幫助他，希望他共同合作，早日治療他的疾病。
對於自殺未遂者，應積極處理自殺未遂引起的後果，如搶救心跳呼吸停止，糾正休克，處理傷口或骨折等。處理完畢，根據患者診斷和軀體情況給予適當的藥物治療，並防止患者再度自殺。
(三）暴力或暴力傾向
在急診室遇到暴力或具有暴力傾向的患者時，安全是首先要考慮的情況。我們應確保患者本人、其他患者及家屬和工作人員的安全，並評估暴力是否由精神疾病所致，為患者提供適當、有效的治療和安置，采取的措施決定於暴力的性質及嚴重程度。如果患者有一定的自我控製能力，醫師可直接與患者交流，要與患者保持一定距離，距離門口較近一些，讓門打開，這樣患者和醫師可能都感覺舒服一些，檢查過程中要叫來保衛人員，站在一旁。
對於具有暴力行為或暴力傾向患者的精神評估應從以下幾個方麵入手：
(1)患者是否存在思維障礙？
(2)患者是否表白過要采取暴力行為？
(3)患者暴力傾向的目的如何？
(4)暴力目標是什麼？
(5)動機如何？
(6)何時何地采用暴力行為？
(7)該想法出現的時間或持續的時間？
(8)患者能否得到危險品？
對這些問題的評估結果將決定采取何種治療和/或防護措施。對於具有暴力傾向的患者，首先應好言相勸，通過勸誘使患者停止暴力行為。如勸誘無效，隻好采用適當的方法製服並加以約束，以保護患者和他人的安全。隨後解除患者身上的小刀或其他危險品，以免患者在解除約束後傷害或攻擊他人。患者被約束後還應加強監護和護理，防止意外發生，並注意攝入足夠的營養和水分，待患者安靜合作後再予解除約束。有暴力行為的患者還可考慮急診入院治療，其決定因素是患者暴力衝動的自我控製能力。除采取保護性約束患者外，適當行藥物治療也切實可行，可用來替代約束或隔離患者，或采取保護性約束措施後再進行藥物控製。藥物治療的方法同急性精神病患者的處理一樣。如果采用地西泮或勞拉西泮靜脈注射，注射速度應緩慢，1～2分鍾內注射完畢，以防止呼吸抑製。對於急診患者應注意：如果檢查過程中患者發熱和存在一些自主神經功能亢進的症狀和體征，常提示患者可能存在器質性疾病或乙醇或毒品依賴的戒斷症狀。
具有暴力行為或暴力行為傾向患者急診的原因很多，大多數都是發生暴力行為後被家人或單位同事強製來診，另一些是在急診室診療過程中出現了暴力行為。導致暴力行為的疾病原因有：精神疾病、急性酒精中毒或急性戒斷階段早期、器質性疾病或神經係統疾病。我們可以通過全麵的精神評估做出判斷，診斷依據包括：患者的人口學特征（男性、年輕、貧窮、文化程度低、缺乏社會和家庭支持者是其發生的高危因素）、精神狀態檢查、暴力史、自我控製能力、外部環境、體格檢查等。可靠資料顯示精神分裂症、躁狂症、伴有或不伴有暴力性命令性幻聽的偏執性精神病、毒品濫用、酒精濫用是最常見的具有潛在暴力傾向的精神疾病，7%～8%的器質性精神障礙患者具有暴力、憤怒、敵意或易激惹等症狀。大多數急診室裏的暴力行為與家庭衝突有關，精神疾病可以直接導致家庭暴力，或家庭衝突導致精神症狀惡化，出現暴力行為。