(7)尿液檢査,尿酸增多、尿澱粉酶增加、尿骨密度異常。
(8)出凝血時間延長(肝硬化患者)。
(三)急性中毒和乙醇相關障礙的治療
1.急性酒精中毒。急性酒精中毒患者意識清晰度下降,往往出現興奮、衝動、傷人等行為,此類行為可隨著外界刺激的減少而減輕,直至乙醇效應消失,因此對於此類患者應減少外界的刺激,阻止乙醇再吸收,保護患者以免自傷或傷人,注意保暖,經常變換患者體位。必要時可予1%碳酸氫鈉溶液或炭末混懸液洗胃,並留置60~90mL於胃內,亦可予靜脈注射50%葡萄糖溶液100mL和胰島素20U,同時予維生素B650~100mg和煙酸100mg以加快乙醇醇氧化。呼吸呈緩慢或表淺時,可予氧氣吸入。嚴重抑製狀態而呈昏迷者可予呼吸興奮劑,肌內注射安鈉咖0.5g,或每2小時肌內注射四氮溶液1~2mL,或肌內注射呱甲酯40~80mg。煩躁不安、過度興奮者予地西泮,首次劑量10~20mg肌內注射,依據病情可重複使用。如果體內乙醇濃度過高,各種措施效果不佳,可行血液透析。還可予補液、糾正酸堿失等支持性治療。
2.戒斷症狀的治療。無論住院患者還是門診患者通常依據戒斷症狀的程度、戒斷階段、軀體狀況、精神症狀、多藥濫用情況、治療合作程度、執行醫囑能力、社會支持、既往病史等綜合考慮。戒酒治療的一般原則:①預防戒斷症狀的出現,減輕患者不適;②選擇與乙醇具有交叉耐受性的長效價苯二氮類藥物;③采用劑量遞減方案;④根據戒斷症狀和體征調整藥物劑量,個體化使用藥物;⑤軀體狀況較差、肝功能損害嚴重者或老年患者選用中效價苯二氮類藥物,如勞拉西泮、奧沙西泮。
注意:可樂定和普萘洛爾(心得安)能夠掩蓋戒斷症狀和體征,應避免使用。
單純性酒精戒斷症狀藥物治療標準方案:
門診患者:
(1)患者應每日到醫院就診,評估酒精戒斷症狀和生命體征。
(2)治療第1日氯硝西泮25~50mg/d,4次口服;以後每日減少劑量20%,5日內減完。
(3)家屬應密切觀察患者的戒斷症狀。
住院患者:
(1)治療第1日氯硝西泮25~100mg/d或勞拉西泮1~4mg/d4次口服;以後每日劑量減少20%,5~7天內減完。
(2)如果患者出現激越、震顫、生命體征不穩,可肌內注射或靜脈注射苯二氮類藥物。
(3)維生素支持性治療:維生素B1100mg/次,4次/d;或維生素B1lOOmgimqd;維生素B12100μgim,qd;葉酸1mg/次,4次/d;複合維生素1片/次,1次/d。
(4)癲癇發作患者,不常見,可選用丙戊酸類或苯巴比妥類藥物;癲發作病史者,在戒斷初期可使用大劑量的苯二氮類藥物或抗癲藥物以起到預防癲發作的作用。
(5)伴有精神病性症狀者,可選用氟呱啶醇或奮乃靜,2.5~10mg,肌內注射,1~3次/d,根據反應增減劑量。
3.酒精性幻覺症、妄想症。大部分的戒斷性幻覺、妄想症持續時間不長,使用抗精神病藥物治療有效,可選用氟呱啶醇、奮乃靜或新型抗精神病藥物口服或注射,劑量不宜太大,使用時間不宜太長,幻覺、妄想控製消失後可考慮逐漸減量,無須長期維持治療。
此外,酒精戒斷性症狀的治療還包括糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂、戒酒硫治療和社區康複治療等。
二、非法成癮物質所致的精神障礙
非法成癮物質(illicitdrug)又稱毒品,是指具有很強成癮性並在社會上禁止使用的化學物質。我國的毒品主要指阿片類物質、可卡因、大麻、中樞神經興奮劑等,流行病學資料顯示二醋嗎啡是我國使用最高的一類成癮物質,搖頭丸或冰毒等苯丙胺類中樞神經興奮劑具有濫用快速增加的趨勢。
(一)阿片類藥物
綜合醫院急診室經常有海洛因濫用或過量者就診,因服用過量中毒死亡者亦非罕見,這往往取決於毒品的純度和成分。吸毒人員共用注射針管和使用的藥物不純亦可導致心內膜炎、敗血症、肺栓塞、肺動脈高壓、皮膚感染、肝炎或HIV感染等而到醫院就診。
1.戒斷反應和過量中毒。由於阿片類物質的使用劑量、使用途徑、吸毒時間的長短、對大腦影響的程度、停藥速度等不同,戒斷症狀強烈程度亦不一致。短效藥物,如嗎啡、海洛因一般在停藥後8~12小時出現,極期在48~72小時,持續7~10天。長效藥物,如美沙酮戒斷症狀出現在1~3天,性質與短效藥物相似,極期在3~8天,症狀持續數周。
戒斷反應是由於停止使用的成癮物質後出現的一係列的軀體和精神症狀。典型的戒斷症狀可分為兩大類:客觀症狀,如血壓升高、脈搏增加、體溫升高、雞皮疙瘩、瞳孔擴大、流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等;主觀症狀,如惡心、肌肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、不安、食欲差、無力、疲乏、噴嚏、發冷、發熱、渴求藥物等。中毒症狀則是由於一次過量服用成癮物質所導致的一組症狀,包括瞳孔縮小(所謂針尖樣瞳孔)、胃腸道蠕動減弱、明顯的過度鎮靜、言語不清、注意力不能集中和記憶損害,甚至出現意識不清。
2.急性期治療。治療前應詳細詢問病史,特別是吸毒史及吸毒相關的問題(如肝炎、結核、精神障礙、人格障礙等)和心理社會史等。軀體檢査應注意一般狀況、注射痕跡、瘢痕、皮膚的各種感染、立毛肌豎起、瞳孔擴大、流淚、流涕等。試驗室檢查,除完成常規檢査外應注意性病檢查、HIV抗體試驗、肝炎病毒檢測等。對可疑患者可進行尿嗎啡檢測或納洛酮催癮試驗。
急性期治療主要指脫毒(detoxification)治療,即通過軀體治療減輕戒斷症狀,預防由於突然停藥可能引起的軀體健康問題。由於吸毒者的特殊性,阿片類的脫毒治療一般在封閉的環境中進行。常用脫毒治療包括替代治療和非替代治療。前者常用的替代藥物有美沙酮和丁丙諾啡,使用劑量視患者的情況而定。美沙酮首日劑量為30~60mg丁丙諾啡為0.9~2.1mg然後根據患者的軀體反應逐漸減量,原則是隻減不加,先快後慢,限時減完。後者常用的藥物包括可樂定、中草藥、針灸和其他藥物(如鎮靜催眠藥物、莨菪堿類)。可樂定為α2受體激動劑,開始劑量為0.1~0.3mg,每日3次,副作用為低血壓、口幹和嗜睡,劑量必須個體化。可樂定對於渴求、肌肉疼痛等效果較差,主要用於脫毒治療的輔助治療。
(二)中樞神經興奮劑
中樞神經興奮劑又稱精神興奮劑(psychostimulants)主要指可卡因及苯丙胺類藥物,後者是近年來世界範圍內濫用增長勢頭最嚴重的藥物,特別是在亞洲。有人預測苯丙胺類興奮劑(amphetaminetypestimulants,ATS)將是我國21世紀濫用最廣泛的藥物,包括苯丙胺、甲基苯丙胺(俗稱冰毒)、3,4-亞基二氧基甲基苯丙胺(俗稱搖頭丸)、麻黃堿、芬氟拉明等,其使用具有特定的場所性和亞文化群體性。
1.藥物作用及中毒。ATS具有強烈的中樞神經興奮作用和致欣快作用。ATS使用後,特別是靜脈使用後,使用者很快出現頭腦活躍、精力充沛,能力感增強,話多、注意力集中、運動能力增強等,體驗到一種難以言表的快感,即所謂騰雲駕霧感(flash)或全身電流傳導般的快感(rush);數小時後,又可出現全身乏力、精神壓抑、倦怠、沮喪、焦慮、激越、注意力減退等而進入所謂的苯丙胺沮喪期(amphetaminesblues)。以上的正性和負性體驗使得吸毒者陷入反複使用的惡性循環中,從而形成精神依賴。一般認為,ATS較難產生軀體依賴而更易產生精神依賴。