52甲亢的手術治療
手術治療甲亢至今已有100多年的曆史。40年代前，外科手術一直是甲亢治療的唯一有效的方法。後來由於放射性碘和抗甲狀腺藥物的出現，手術治療在臨床上的應用已大大減少。盡管這樣，手術治療目前仍然是甲亢治療的一個重要而不能被忽視的方法。
（1）甲亢手術治療的適應證有：
·甲狀腺腫大明顯，尤其有壓迫症狀時；
·甲亢合並異位甲狀腺腫時，如胸骨後甲狀腺腫；
·甲亢病人同時懷疑甲狀腺有惡性病變者，如甲狀腺掃描有單個冷結節；
·不能堅持長期服藥同時不適合同位素治療；
·甲亢藥物治療史中有多次複發，目前又急於妊娠的婦女。
（2）甲亢手術治療的禁忌證包括：
·妊娠前3個月和後3個月；
·浸潤性眼病活動期病人；
·甲亢病人合並心、腎、肝髒疾病，一般情況較差者。
由於兒童在生長發育階段，甲狀腺切除多少不易掌握好，手術造成甲減對兒童生長發育有明顯的影響，兒童甲亢過去屬於手術相對禁忌證。由於小兒外科的發展，在有經驗的小兒外科醫生指導下，手術的成功率和甲亢複發率都與成人甲亢相仿，手術不再是兒童甲亢的禁忌證。
（3）術前準備：手術前加用碘劑可使甲狀腺血運減少、腺體縮小變硬、手術中出血減少，有利於手術。手術前服複方碘溶液（盧戈液為10%的碘化鉀＋5%的碘溶液），每天3次，每次10滴，共服10～14天。手術前注意避免感冒、感染，保持安靜平穩的心態，避免激烈的活動和刺激，使心率保持在＜100次/分。在加用碘劑的同時繼續服用抗甲狀腺藥物，千萬不要將抗甲狀腺藥物停止。有些醫生認為抗甲狀腺藥物會引起甲狀腺腫大加劇，使腺體充血加重，導致術中出血，因此在準備手術前將抗甲狀腺藥物停止，其實這種看法是不準確的。我們都知道，甲亢患者經抗甲狀腺藥物治療後，絕大多數病人的甲狀腺是縮小的，隻有少數病人因不能及時停藥，藥物性甲減才引起甲狀腺腫大，隻要我們及時減藥，抗甲狀腺藥物不會引起甲亢病人的甲狀腺腫大和充血。在甲亢病人準備手術的過程中，如果服碘2周後病人不能手術（如發熱、感染、高度焦慮、不願手術等），此時大劑量碘劑的WｏLｆｆ-CHAIｋｏｆｆ效應要發生逸脫。如果此時停服了抗甲狀腺藥物，甲亢容易加重或不容易控製，甚至可能發生甲亢危象，所以在服碘劑準備手術前不應停止抗甲狀腺藥物。此外，病人的心率對手術的準備也很重要。心率在100次/分以下對手術是比較安全的。如果病人血清甲狀腺激素已經恢複正常，但心率仍大於100次/分，可以加用心得安治療，在手術前2～3天停止心得安。
（4）手術後注意事項：手術采取甲狀腺大部（90%）切除，早期有效率達85%～90%，術後5～10年的甲亢複發率為5%～13.6%。手術是一種創傷性的治療，有一定的風險，手術死亡率＜1%。手術的並發症是出血、感染、氣管軟化、喉返神經損害、甲狀旁腺功能低減、甲減等。術後出血多發生在手術後24～48小時內，應注意手術後的監視和護理。巨大的甲狀腺長期壓迫氣管可造成氣管軟化，當手術切除大部甲狀腺後，軟化的氣管失去了支撐，可以突然發生氣管塌陷，造成呼吸困難或窒息，所以術後應加強護理、觀察，千萬不能大意。不要以為手術做完就隻等恢複，術後應經常去看望病人，詢問病人的感覺和觀察病人的反應。一旦發現問題，立刻采取緊急措施行氣管切開，防止術後出血壓迫氣管引起病人窒息。30%的病人手術後發音有變化，大多數是暫時的，是由於手術後水腫或瘢痕牽拉引起，1～2個月可以恢複，永久性喉返神經麻痹的發生率極少。手術後低鈣血症和手足搐搦的發生率約2%，主要是由於甲狀旁腺受到損傷或血運受到影響，導致暫時性或永久性甲狀旁腺功能低減。病人表現為手足麻木感，進一步加重可表現為手足搐搦，嚴重者表現氣管痙攣甚至引起窒息死亡（多數發生在術後3～5天）。搐搦發作時，靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣，症狀立即緩解。緩解後應繼續給予口服鈣劑對反複或嚴重的血鈣症病人同時給大劑量維生素Ｄ製劑預防發作。給予活性Ｄ製劑可以很快發揮作用，維生素Ｄ製劑劑量應由醫生掌握以防過量中毒。多數病人手術後的甲狀旁腺損傷和血運會逐漸恢複，隻有少數病人發生永久性甲狀旁腺功能低減。有些病人因為手術後出現暫時性血鈣下降就長期服用維生素Ｄ和鈣劑是不合適的。手術後暫時性甲減的發生率為20%～40%。甲狀腺殘留越少，隨訪時間越長，甲減發生率越高。國外文獻報道甲亢手術後的並發症：死亡率0%～3.1%；甲亢複發率0.6%～17.9%；喉返神經麻痹率0%～4.4%；永久性甲狀旁腺功能低減0%～3.6%；永久性甲減4%～29.7%。隻要手術前準備充分，甲亢危象幾乎為0。
53甲亢的同位素治療
1941年放射性碘首次作為治療手段被用於臨床，1943年放射性碘被用來治療甲亢病人，1946年首次報道用131碘治療甲亢。
由於甲狀腺有濃集碘的功能，同位素碘與碘的化學性質是相同的。同位素碘在甲狀腺內被濃集後，放出大量的β射線（90%以上）。β射線能量很低，射程很短，僅為0.5～2毫米，用一張紙就可以擋住。因為甲狀腺濾泡直徑小於β射線射程，β射線隻對甲狀腺濾泡細胞有破壞，不會穿過甲狀腺包膜損傷甲狀旁腺或周圍組織。而甲亢對131碘的攝取率是高的，功能亢進的甲狀腺濾泡上皮細胞對放射線是敏感的，131碘濃集在甲狀腺內，大量的β射線可以破壞亢進的甲狀腺濾泡上皮細胞，使亢進的甲狀腺功能恢複正常，而放射線對全身的輻射是少的。同位素治療的療效肯定，經濟、方便、無痛苦，效果和手術治療相同，被稱為是一種“不開刀的手術”治療，易被病人接受。同位素治療對造血係統沒有影響，不會發生腫瘤，對因藥物引起的粒細胞缺乏症最為適宜。同位素治療療效肯定，複發率低，療程短，一次性服藥解決問題，深受病人的歡迎。
同位素治療對甲狀腺中度腫大、病情中等、年齡30歲以上的甲亢患者療效最佳。由於同位素治療不影響肝髒功能，不影響血液係統，所以對甲亢合並肝功能損害或白細胞、血小板過低的患者非常適合。
重度甲亢患者不易先行同位素治療。因為同位素治療需2個月後才能起效，一般應先用抗甲狀腺藥物治療，待甲亢症狀控製及一般狀況好轉後，再行同位素治療。服同位素碘前停服丙嘧3～4天或停服他巴唑4～7天。由於同位素治療的療效出現較慢，對一些甲亢病情較重的病人，在服131碘2～3天後即可給予抗甲狀腺藥物治療，此時抗甲狀腺藥物治療不會影響同位素治療的效果。待甲狀腺內131碘發揮作用甲亢控製後，逐漸將抗甲狀腺藥物減量乃至停藥，療程一般為1～3個月。同位素的有效作用時間較長，所以服同位素後至少要觀察半年，確實證實療效不理想時，才能進行第二次同位素治療。
部分甲亢患者的碘在甲狀腺內的生物半壽期過短，所需同位素劑量大而且療效差，達不到治療目的。所以如果131碘在甲狀腺內的有效半壽期小於3天，最好不用131碘治療。