十三、便秘
便秘是排便次數明顯減少，每2～3天或更長時間一次，無規律，糞質幹硬，常伴有排便困難感的病理現象。有些正常人數天才排便一次，但無不適感，這種情況不屬便秘。便秘可區分為急性與慢性兩類。急性便秘由腸梗阻、腸麻痹、急性腹膜炎、腦血管意外等急性疾病引起；慢性便秘病因較複雜，一般可無明顯症狀。按發病部位分類，可分為兩種：
①結腸性便秘。由於結腸內、外的機械性梗阻引起的便秘稱之為機械性便秘。由於結腸蠕動功能減弱或喪失引起的便秘稱之為無力性便秘。由於腸平滑肌痙攣引起的便秘稱之為痙攣性便秘。
②直腸性便秘。由於直腸黏膜感受器敏感性減弱導致糞塊在直腸堆積。見於直腸癌、肛周疾病等。習慣性便秘多見於中老年和經產婦女。
（一）病因病機
1.生活習慣不良
（1）沒有養成定時排便的習慣，忽視正常的便意，排便反射受到抑製，日久引起便秘。
（2）飲食過於精細少渣，缺乏食物纖維，由於纖維缺乏令糞便體積減小，黏滯度增加，在腸內運動緩慢，水分過量被吸收而導致便秘。
（3）液體量攝入不足。
（4）肥胖，不活動，特別是因病臥床或乘坐輪椅，缺乏運動性刺激以推動糞便的運動，攝食本身不能使糞便向前推進，在必須依賴醫護人員的幫助引起便意的情況下，如病人有便意時，不能提供排便的機會，排便衝動消失，就不容易排便。
2.藥物的作用
主要有含鈣、鋁的抗酸劑、麻醉鎮痛劑、抗膽堿能藥物、抗驚厥劑、抗抑鬱劑、硫酸鋇、鉍劑、利尿劑、治療巴金森病藥物、神經節阻斷劑、補血劑、單胺氧化酶抑製劑、砷、鋁、汞、磷等金屬中毒，肌肉麻痹劑或長期濫用瀉劑。
3.某些疾病的影響
全身衰弱性疾病；肛門疾患(痔瘡、肛裂等)所引起的局部疼痛；結腸病變，如腫瘤、炎症、狹窄或憩室病等；神經性疾患，如截癱、偏癱、多發性硬化、腦血管或脊髓病變；精神性疾患，如焦慮或抑鬱症、癡呆；內分泌疾病，如甲狀腺功能低下；代謝紊亂，如高鈣血症、低鉀血症、利尿劑所引起的脫水，糖尿病，尿毒症等。
4.與增齡有關的改變
唾液腺、胃腸和胰腺的消化酶分泌隨年齡而減少；腹部和骨盆肌肉無力，敏感性降低；結腸肌層變薄，腸平滑肌張力減弱，腸反射降低，蠕動減慢。老年人以單純性便秘較為常見，其發生與兩個因素有關：
（1）腸管的張力和蠕動減弱，食物在腸內停留過久，水分過度被吸收。
（2）胃—結腸反射減弱，直腸黏膜敏感性下降，參與排便的肌肉張力低下。
（二）臨床表現
便秘的主要表現是大便次數減少，間隔時間延長，或正常，但糞質幹燥，排出困難；或糞質不幹，排出不暢。可伴見腹脹，腹痛，食欲減退，噯氣反胃等症。常可在左下腹捫及糞塊或痙攣之腸型。
急性便秘多由腸梗阻、腸麻痹、急性腹膜炎、腦血管意外、急性心肌梗死、肛周疼痛性疾病等急性疾病引起，主要表現為原發病的臨床表現。
慢性便秘多無明顯症狀，但神經過敏者，可主訴食欲減退、口苦、腹脹、噯氣、發作性下腹痛、排氣多等胃腸症狀，還可伴有頭昏、頭痛、易疲勞等神經官能症症狀。症狀的發生可能與腸蠕動功能失調有關，也可與精神因素有關。由於糞便幹硬，或呈羊糞狀，病人可有下腹部痙攣性疼痛、下墜感等不適感覺。有時左下腹可觸及痙攣的乙狀結腸。
（三）腹部手法操作
便秘的腹部推拿療法操作程序與腹瀉基本相同，可參照操作步驟治療。需要提醒的是操作部位均在臍以下，手法從下向上不超過神闕—天樞的連線以上。
十四、脅痛
脅痛是指以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證，是臨床上比較多見的一種自覺症狀。脅，指側胸部，為腋以下至第12肋骨部的總稱。如《醫宗金鑒·卷八十九》所言：“其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脅”。
（一）病因病機
1.病因
肝乃將軍之官，性喜條達，主調暢氣機。若因情誌所傷，或暴怒傷肝，或抑鬱憂思：皆可使肝失條達，疏泄不利，氣阻絡痹，可發為肝鬱脅痛。正如《金匱翼·脅痛統論·肝鬱竺痛》雲：“肝鬱脅痛者，悲哀惱怒，鬱傷肝氣……若氣鬱日久，血行不暢，瘀血漸生，阻於脅絡，不通則痛，亦致瘀血脅痛。
（1）跌仆損傷：氣為血帥，氣行則血行。或因跌仆外傷，或因強力負重，致使脅絡受傷，瘀血停留，阻塞脅藉，亦發為脅痛。《金匱翼·脅痛統論·汙血脅痛》謂：“汙血脅痛者，凡跌仆損傷，汙血必歸脅下故也。”
（2）飲食所傷：飲食不節，過食肥甘，如《景嶽全書·脅痛》指出：“損傷脾胃，濕熱內生，鬱於肝膽，肝膽失於疏泄，可發為脅痛。”“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也”。
（3）外感濕熱：濕熱之邪外襲，鬱結少陽，樞機不利，肝膽經氣失於疏泄，可以導致脅痛。《素問·繆刺論》中言：“邪客於足少陽之絡，令人脅痛”。
（4）勞欲久病：久病耗傷，勞欲過度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養肝，脈絡失養，拘急而痛。《景嶽全書·脅痛》指出：“凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛。”
2.病機
脅痛的基本病機為肝絡失和，其病理變化可歸結為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。其病理性質有虛實之分，其病理因素，不外乎氣滯、血瘀、濕熱三者，其中，因肝鬱氣滯，瘀血停著，濕熱蘊結所導致的脅痛多屬實證，是為“不通則痛”。而因陰血不足，肝絡失養所導致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。
一般來說，脅痛初病在氣，由肝鬱氣滯，氣機不暢而致脅痛。氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢，其病變由氣滯轉為血瘀，或氣滯血瘀並見。氣滯日久，易於化火傷陰；因飲食所傷，肝膽濕熱，所致之脅痛，日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡失養，而轉為虛證或虛實夾雜證。
脅痛的病變髒腑主要在於肝膽，又與脾胃及腎有關。因肝居脅下，經脈布於兩脅，膽附於肝，其脈亦循於脅，故脅痛之病，當主要責之肝膽；脾胃居於中焦，主受納水穀，運化水濕，若因飲食所傷，脾失健運，濕熱內生，鬱遏肝膽，疏泄不暢，亦可發為脅痛。肝腎同源，精血互生，若因肝，腎陰虛，精虧血少，肝脈失於濡養，則脅肋隱隱作痛。
脅痛病證有虛有實，而以實證多見。實證中以氣滯、血瘀、濕熱為主，三者又以氣滯為先。虛證多屬陰血虧損，肝失所養。虛實之間可以相互轉化，故臨床常見虛實夾雜之證。
（二）臨床表現
臨床上，脅痛以右側脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關。檢測肝功能指標可以判斷是否屬各類肝炎，檢測血清中的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的病毒指標，有助於肝炎的診斷和分型。B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結石、急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病的診斷依據。血生化中的血脂、血漿蛋白等指標亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標。檢測血中甲胎球蛋白、堿性磷酸酶等指標，可作為初步篩查肝內腫瘤的參考依據。
（三）腹部手法操作
脅痛在中醫辨證上多與肝有關。所以腹部推拿治療時與其他有所不同，在體位和治療手法有它自己的特點。現介紹如下：
1.囑病人取患側在上的側臥位，梳理法施術於脅部5～10分鍾。
2.點按脅肋部肝經腧穴各1～2分鍾。
3.囑病人平臥，掌揉法施術於胃脘部5～10分鍾。
4.聚法施術6～8遍。
5.拍法施術於雙脅3～5遍。
6.收氣手法結束。
十五、慢性膽囊炎
慢性膽囊炎係膽囊慢性病變，大多數合並膽囊結石，少數為非膽石性慢性膽囊炎。本病大多為慢性起病，亦可由急性膽囊炎反複發作而來。臨床上可無特殊症狀。
（一）病因病機
1.病因
現代醫學認為本病多發生於膽石症的基礎上，且常為急性膽囊炎的後遺症。其病因主要是細菌感染和膽固醇代謝失常。
（1）感染性膽囊炎：是最常見的一種。膽囊病變較輕者，僅有膽囊壁增厚，重者可以顯著肥厚，萎縮，囊腔縮小以致功能喪失。
（2）梗阻性膽囊炎：當膽囊管阻塞(結石等)時，膽汁瀦留，膽色素被吸收，引起膽汁成分改變，刺激膽囊發生炎症。
（3）代謝性膽囊炎。由於膽固醇的代謝發生紊亂，而致膽固醇沉積於膽囊的內壁上，引起慢性炎症。
2.病機
（1）膽囊是膽囊管末端的擴大部分，可容膽汁30～60mL，膽汁進入膽囊或自膽囊排出都要經過膽囊管，膽囊管長3～4cm，直徑2～3mm，膽囊管內黏膜又形成5～7個螺旋狀皺襞，使得管腔較為狹小，這樣很容易使膽石、寄生蟲嵌入膽囊管。嵌入後，膽囊內的膽汁就排不出來，這樣，多餘的膽汁在膽囊內積累，長期滯留和過於濃縮，對膽囊黏膜直接刺激而引起發炎。
(2)供應膽囊營養的血管是終末動脈，當膽囊的出路阻塞時，由於膽囊黏膜仍繼續分泌黏液，造成膽囊內壓力不斷增高使膽囊膨脹、積水，膽囊壁的血管因此受壓而缺血、壞死。當膽囊缺血時，膽囊抵抗力下降，細菌就容易生長繁殖，趁機活動起來而發生膽囊炎。
(3)由於膽囊有儲藏膽汁和濃縮膽汁的功能，因此膽囊與膽汁的接觸時間比其他膽管長，而且，接觸的膽汁濃度亦高，當此時人的膽管內有細菌時，就會發生感染，形成膽囊炎的機會當然也就增多了。
（二）臨床表現
臨床表現多不典型，亦不明顯。平時可能經常有右上腹部隱痛、腹脹、噯氣、惡心和厭食油膩食物等消化不良症狀，有的病人則感右肩胛下，右季肋或右腰等處隱痛。在站立、運動及冷水浴後更為明顯。病人右上腹肋緣下有輕度壓痛，或壓之有不適感。B超檢查可見膽囊增大，排空功能障礙。口服膽囊造影劑發現有結石時，則診斷可以確定。
（三）腹部手法操作
慢性膽囊炎的治療手法原則上還是以疏肝理氣為主，不過掏法、揉法、點按等手法是重點手法。操作步驟如下：
1.囑病人平臥，掌揉法施術於胃脘部5～10分鍾。
2.點按脅肋部肝經腧穴、膽囊點各1～2分鍾。
3.掏法施術於局部3～6遍。
4.聚法施術6～8遍。
5.梳理法施術於脅部5～10分鍾。
6.收氣手法結束。
十六、脂肪肝
脂肪肝是指由於各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴重威脅國人的健康，成為僅次於病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認為隱蔽性肝硬化的常見原因。脂肪肝是一種常見的臨床現象，而非一種獨立的疾病。其臨床表現輕者無症狀，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷並及時治療常可恢複正常。正常人的肝內總脂肪量，約占肝重的5%，內含磷脂、三酰甘油、脂酸、膽固醇及膽固醇脂。脂肪量超過5%為輕度脂肪肝，超過10%為中度脂肪肝，超過25%為重度脂肪肝。當肝內總脂肪量超過30%時，用B超才能檢查出來，被B超檢查確診為“脂肪肝”。而脂肪肝病人，總脂量可達40%～50%，有些達60%以上，主要是三酰甘油及脂酸，而磷脂、膽固醇及膽固醇脂隻少量增加。
（一）病因病機
1.病因
（1）飲酒：飲酒是引起脂肪肝的常見病因，飲酒致脂肪肝可能是酒精對肝內三酰甘油的代謝有直接的毒性作用。健康者，每日飲酒含乙醇100～200g，連續10～12天，不論其飲食是否含蛋白質，均可發生脂肪肝，低蛋白質隻是一種加重因素。
（2）饑餓：由於血糖降低，脂肪肝組織中的脂肪酸被動員入血，使血中遊離脂肪酸升高，肝內有中等度脂肪堆積。
（3）營養不良：由於蛋白質缺乏，而導致極低密度脂蛋白合成減少，這樣造成肝轉運三酰甘油發生障礙，脂肪在肝內堆積。
（4）肥胖：50%肥胖者有肝內脂肪浸潤，這是由於脂肪組織增加，遊離脂肪酸釋出增多所致。肝炎後脂肪肝是由於攝食過多、運動減少，加之肝功能尚未完全恢複，極易造成脂肪在肝內存積。慢性肝炎病人由於不適當地增加營養和減少體力活動，也常伴有脂肪肝。
（5）糖尿病：約有半數糖尿病病人伴有脂肪肝，這是因為糖尿病病人，葡萄糖不能利用，造成三大代謝紊亂，最終使脂肪酸在肝內存積引起脂肪肝。
（6）皮質激素：長期使用激素可使人肥胖並發生脂肪肝。
（7）四環素：可引起脂肪肝，特別是妊娠婦女，常引起與妊娠急性脂肪肝表現相似的脂肪肝，死亡率高達75%以上。
2.病機
食物脂肪經水解酶消化後，其乳糜微粒(主要成分是三酰甘油)被小腸上皮吸收入血。入血的乳糜微粒有三條去路：一是分解後稱為肌肉活動的能源；二是儲存在脂肪組織作為潛在能源；三是轉運至肝髒進行代謝。轉運至肝髒的三酰甘油與載脂蛋白結合成極低密度脂蛋白(VLDL)顆粒泌入血液。如果三酰甘油產生量多，或極低密度脂蛋白量少，造成甘油三酯在肝內堆積，而形成脂肪肝。
（二）臨床表現
臨床表現多樣，輕度脂肪肝多無臨床症狀，易被忽視。據記載，約25％以上的脂肪肝病人臨床上可以無症狀。有的僅有疲乏感，而多數脂肪肝病人較胖，故更難發現輕微的自覺症狀。因此目前脂肪肝病人多於體檢時偶然發現。中重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區或右上腹隱痛等。肝髒輕度腫大可有觸痛，質地稍韌、邊緣鈍、表麵光滑，少數病人可有脾腫大和肝掌。當肝內脂肪沉積過多時，可使肝被膜膨脹、肝韌帶牽拉，而引起右上腹劇烈疼痛或壓痛、發熱、白細胞增多，易誤診為急腹症而作剖腹手術。脂肪囊泡破裂時，脂肪顆粒進入血液也可引起腦、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝細胞脂肪堆積壓迫肝竇或小膽管時，門靜脈血流及膽汁排泄受阻，出現門靜脈高壓及膽汁淤積。因急性化學物品中毒、藥物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其臨床表現多呈急性或亞急性肝壞死的表現，易與重症肝炎相混淆。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮膚瘀斑、四肢麻木、四肢感覺異常等末梢神經炎的改變。少數病人也可有消化道出血、牙齦出血、鼻衄等。重度脂肪肝病人可以有腹水和下肢水腫、電解質紊亂如低鈉、低鉀血症等，脂肪肝表現多樣，遇有診斷困難時，可做肝活檢確診。
（三）腹部手法操作
脂肪肝盡管臨床變現多樣，但魯氏腹部推拿對它有一定的療效，在手法上一般分以下步驟：
1.腹推法、掌揉法施術於全腹部5～10分鍾。
2.按神闕2～3分鍾。
3.根據不同的病因，選擇相應的腹部腧穴，力量由輕到重施術。
4.一指推法施術於任脈5～10分鍾。
5.揉全腹5～10分鍾。
6.收氣手法結束。
十七、酒精肝
過量飲酒可加重肝髒負擔，使肝細胞受損變性，最終導致肝硬化，醫學上稱之為“酒精肝”。在歐美國家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%~90%。長期酗酒者還影響脂肪代謝，可引起脂肪肝。酒精可使肝細胞變性、壞死、纖維組織增生而致肝硬化。
酒精肝是由於長期大量飲酒（嗜酒）所致的肝髒損傷性疾病。近十年來，隨著人民生活水平的提高和社交圈的擴大，全球酒的消費量猛增。同時，酒精肝的發生亦顯著增加。在我國由於飲酒導致酒精肝的發生率也呈明顯上升趨勢，已成為不容忽視的隱形殺手。
（一）病因病機
酒精肝的主要病因就是酗酒，因為酗酒能毒害肝髒，損害肝功能，過量飲酒可加重肝髒負擔，使肝細胞受損變性，最終導致肝硬化。
（二）臨床表現
酒精肝雖然危害性巨大，但想從症狀上進行早期預防發現有一定難度，因為酒精肝早期一般無特異性症狀和體征。隻有隨著病情的繼續發展，繼而出現一些消化係統和肝病的指征。如未采取有效的措施，病情將繼續惡化加重，逐漸會出現酒精性肝炎、肝纖維化以及發生肝硬化。武警肝病專家提醒：雖然酒精肝發病隱蔽，但是隻要細心檢查也會發現蛛絲馬跡。
1.酒精肝症狀表現
輕症會出現腹脹、乏力、肝區不適、厭食，還有黃疸、肝腫大和壓痛、麵色灰暗、腹水、浮腫、蜘蛛痣、發熱、白細胞增多（主要原因是中性粒細胞增多）類似細菌性感染，少數有脾髒腫大等症狀，血清膽紅素＜100μmol／Ｌ；中重度除上述症狀外，有持續低熱、腹瀉、四肢麻木、手顫、性功能減退、男性有勃起功能障礙等，肝功能檢查有AST和ALT中度升高、AST/ALT比值接近3等指標。
2.酒精肝病理變化
從整體酒精性肝病的發病而言，酒精肝隻是酒精性肝病早期出現的一種疾病，或者說屬於酒精性肝病的一個病理階段，若繼續發展會發生肝細胞的炎症，以及肝髒纖維化，肝細胞壞死等病理變化。這主要與酒精（乙醇和乙醛）對肝髒的直接毒理作用，以及伴有的營養不良等因素有關。乙醛（高活性化合物）幹擾肝細胞功能，損害微管，使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內蓄積，乙醇、乙醛被氧化時，產生還原型輔酶Ⅰ，阻礙肝髒釋放蛋白質，抑製糖原異生作用，阻礙維生素的利用，促使和導致脂肪肝的形成；乙醇可阻礙硫胺等向活性型轉變或阻礙其利用，最終加速導致肝細胞的脂肪浸潤、炎症、壞死。而且酒精引起的高乳酸血症，通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑製脯氨酸的氧化，可使脯氨酸增加，從而使肝內膠原形成增加，一些炎性細胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可使肝星狀細胞、肝細胞、枯否細胞活化，分泌一些細胞外基質，加速和促使肝硬化形成。