膽汁性腹膜炎診治經驗
昆明醫學院第二附屬醫院肝膽外科王炳煌
膽汁性腹膜炎是膽道疾病的嚴重並發症之一，病情險惡，死亡率高。需要早期診斷及時處理，才能提高治療效果。現就我院外科1970—1990年診治50例的經驗體會介紹如下：
臨床資料
一、性別：男26例，女24例。年齡3-74歲。
二、病因和原發病
1.急性膽囊炎23例、膽管炎7例。其中存在膽囊或膽管穿孔16例。
2.膽道手術或膽道造影後18例（13例由外院轉入或在外院會診病例），其原因：①膽囊切除、膽道損傷8例。有5例分別在術後2至5日從肝下引流管流出部份膽汁，大量膽汁注入腹腔形成彌搜性腹膜炎（3例）或局限性腹膜炎，2例2例未放肝下引流，分別在術後第五、六日發生彌漫性腹膜炎，經再手術發現係肝總管、膽總管側壁損傷。1例在術後14天發生右上腹局限性腹膜炎，次日穿破原肝下引流管口流出大量膽汁。②膽囊切除、膽總管探查取石、“T”管引流術4例。其中3例分別在術後30-34天拔管，因竇道形成不全，膽漏人腹腔。1例拔“T”管後25天發生膽汁性腹膜炎，急診手術未發現膽道明顯病變和穿孔，不知膽汁從何處漏出。③膽總管十二指腸吻合口瘺1例；術後3日“I”管脫出1例。④膽囊切除後第6日右上腹局限性腹膜炎1例。經再手術結果係膽囊管結紮線脫落，膽囊管斷端愈合不良。⑤梗阻性黃疽經皮肝穿膽道造影後膽汁溢出2例。⑥經皮膽囊鏡取石後一例。
3.膽總管囊腫穿孔1例。
4.未發現肝膽係統疾病，原因不明1例。
三、臨床表現
1.全組均有不同程度的腹痛、腹脹、發熱等自覺症狀。起病時右上腹劇痛29例，絞痛並向背部放射9例，酷似轉移性右下腹痛8列。就診時有休克11例。
2.明顯腹部壓痛、肌緊張、反跳痛、腹脹、腸鳴減弱或消失等典型彌漫性腹膜炎體征者33例。
3.無明顯肌緊張、反跳痛等不典型腹膜炎表現者6例。腹部移動性濁音19例。
4.右上腹或右側腹局限性腹膜炎體征11例。冬黃疸13例。
四、診斷
1.18例發生在膽道手術後35天內。均及時診斷。
2.直接由膽道係統疾患引起膽汁性腹膜炎的31例中，就診時診斷為急性彌漫性腹膜炎8例，急性闌尾炎穿孔並腹膜炎6例，急性梗阻性化膿性膽管炎4例，急性膽囊炎3例，胃十二指腸潰瘍穿孔3例、急性胰腺炎3例、腸梗阻1例，明確診斷膽汁性腹膜炎3例。可見就診時診斷率不高，易被臨床醫師忽略。
3.術前腹腔穿刺8例，均抽出膽汁性腹腔液，當即明確診斷。
五、並存病和並發病：同時存在膽結石27例，急性胰腺炎5例，肝硬化腹水、胰頭痛、膽管癌、冠心病各1例。
六、治療和結果。全組手術治療48例，腹腔內均有多量膽汁，最多1例達400ml左右。根據病理和病情：膽囊造瘺11例；膽囊造瘺加膽總管探查、“T”管引流3例；膽囊切除8例；膽囊切除加膽總管探查，“T”管引流7例；膽總管探查，“T”管引流7例；膽道損傷一期修複5例。上述病例均同時行腹腔多處引流。因病變局限或病情危重僅單純腹腔引流7例。因病情危重，家屬不願手術，保守死亡2例。
全組治愈36例（72%），死亡12例（24%），死亡原因為感染中毒性休克10例，肝腎衰竭1例，腹腔感染不能控製、全身衰竭1例。病重自動出院2例。
討論
―、病因與病理
膽汁對腹膜有強烈的刺激性，其中的甘膽酸鈉和牛黃酸鈉等膽鹽吸收後有破壞細胞膜、抑製網狀內皮係統、抑製炎症反應，妨礙機體的生理和防禦機製的作用。加上膽係急性炎症細菌感染的情況下發生膽汁性腹膜炎，要比其它類型的腹膜炎更為嚴重。膽汁性腹膜炎的基本病因是膽汁注入腹腔。
1.膽道係統病變：多因膽囊、膽管結石或蛔蟲等因素並發急性壞死性炎症導致膽係穿孔。本組直接由膽囊、膽管疾患引起膽汁性腹膜炎的30例中有16例見到穿孔。14例未見穿孔。顯然膽汁可以通過急性炎性壞死的膽囊、膽管壁滲入腹腔。值得注意的是這30例中並存結石者不足半數。23例急性壞死性膽囊炎中，14例無結石。可能因為無結石性膽囊炎多為初次發病、膽囊壁薄，周圍多無粘連容易穿孔和膽汁滲出。
2.小兒自發性膽汁性腹膜炎的原因和機製不完全清楚，多認為是肝外膽道先天畸形或膽總管發育異常局部肌肉薄弱。當膽總管內壓力改變導致膽汁淤積，感染時，膽汁可從肌肉薄弱處穿孔引起膽汁性腹膜炎。本組2例5歲以內小兒手術探查見膽總管前壁米粒大穿孔，既無結石又無明顯炎症，周圍也無粘連。
3.本組一例女性，54歲，彌漫性腹膜炎入院，無皮膚鞏膜黃染，剖腹見腹腔內有150ml膽汁性液。肝膽係統未發現病變，也無消化道穿孔。膽汁性腹腔液從何而來，原因不明。
4.醫源性膽汁性腹膜炎，可由下列原因引起：①直接或間接膽道損傷；②迷走膽管或副肝管損傷；③膽囊切除、膽囊管處理不當；④膽腸吻合口瘺；⑤膽總管探查“T”管引流，“T”管旁漏，“T”管早期脫出或“T”管竇道形成不全。
分析本組病例如下幾個問題值得注意：
①膽道術後近期，肝下放置煙卷或乳膠管引流者，漏出的膽汁多能從引流管引出，不致形成膽汁性腹膜炎。但有部分病例由於各種因素引流不暢或漏出的膽汁過多，膽汁可以注入遊離腹腔引起膽汁性腹膜炎。本組5例直接膽道損傷者屬於這一情況。不可認為有肝下引流而忽視觀察腹部情況。
②3例膽囊切除術後恢複順利，在術後2—3日拔除肝下煙卷引流，分別在術後5、6、14天突然發生彌漫性腹膜炎2例，右上腹局限性腹膜炎1例。經再手術發現肝總管側壁壞死穿孔2例，膽囊管結紮線脫落，其殘端尚未完全愈合1例。分析其原因可能係膽囊切除術中鉗夾過膽總管側壁、膽囊管結紮線離鉗夾過的膽囊管殘端過遠，5-6天後鉗夾損傷過的膽管局部壞死穿孔。
③膽總管探查“T”管引流，一般情況下術後兩周左右竇道可以形成。但若病人全身情況差、貧血，營養不良、低蛋白血症、腹水、或大網膜未向右上腹靠近不能參與竇道形'成者，拔“T”管後可以發生膽汁性腹膜炎。本組有一例因肝硬化、低蛋白和腹水；一例大網膜未靠近右上腹，X管又未經肝下髒麵引出。致使“T”管周圍竇道形成不全。雖然在術後一個月左右才拔除“T”管，仍然發生膽汁性腹膜炎。為此作者認為：對於肝硬化、低蛋白並腹水者應嚴格掌握膽道探查“T”管引流的指征。“T”管最好經肝下髒麵潛行一段再由腹壁引出體外。並將大網膜填塞在“T”管周圍，以促進竇道形成。對於全身情況差、營養不良低蛋白、貧血者應適當延長拔管時間。存在上述情況估計竇道形成有疑問者，可先行竇道造影（經“T”管旁用細塑料管插入竇道2—3cm左右，注入造影劑觀察並攝X線片）確認竇道已完全形成後再拔“T”管比較放心。本文有一例首次手術後一月拔“T”管，因竇道形成不全發生膽汁性腹膜炎。再次手術“T”管引流後28天按本法竇道造影，得以安全拔除“X”管。
近年來已較廣泛開展PTC經皮膽鏡等膽道穿刺技術，有少數發生膽汁漏入腹腔並發膽汁性腹膜炎，應當警惕。
本文有一例膽囊切除膽總管探查，拔除“T”管後15天發生膽汁性腹膜炎，再手術未發現膽道係統炎症、穿孔。是否與膽囊切除後膽管內膽鹽濃度比膽囊內低有關，還有待進一步探討。
二、診斷
一些作者報告，膽汁性腹膜炎術前誤診達42%一73%以上。分析本組資料，可能與下列因素有關：①膽汁性腹膜炎比其它原因引起的腹膜炎相對要少，臨床醫師對它缺乏警惕，常滿足於一般急性腹膜炎的診斷（本組8例）②膽汁溢出或滲出後按腹腔內液體流動規律，一般經右結腸旁溝向右髂凹流注，然後再向全腹擴散。可呈轉移性右下腹痛表現。膽囊或膽管穿孔後壓力減低，右上腹自覺疼痛可稍有減輕。相對突出右下腹的症狀和體征，容易誤為急性闌尾炎穿孔（本組6例）或胃十二指腸潰瘍穿孔（本組3例）③急性膽囊炎膽結石發生膽汁性腹膜炎後可呈急性胰腺炎樣表現（本組2例）或並發急性胰腺炎（本組3例有時難以區別）。
總結本組病例，作者認為充分注意如下幾點有助以提高膽汁性腹膜炎的術前診斷：①絕大多數病例起病時有右上腹疼痛或絞痛等膽道疾病的病史和臨床表現。應重視既往膽道病史，將膽囊、膽管炎的發病過程與腹膜炎的症狀體征聯係起來考慮。②正確認識轉移性右下腹痛。急性闌尾炎所致轉移性右下腹痛，因病變在右下腹，當疼痛轉移到右下腹時，上腹疼痛多已消失或很輕微，腹部體征始終以右下腹為主。膽道疾患所致右下腹疼痛，其症狀體征總是在右上腹部明顯。③膽汁注入腹腔刺激腹膜，多數病例有典型急性腹膜炎表現。但若老年、嬰幼兒或病情危重、反應性低下者，可呈不典型表現（本組4例④對於不明原因的腹膜炎進行腹腔穿刺有助診斷。本組8例均抽出膽汁性腹腔液，當即確診。⑤B超檢查：對於膽囊疾病的診斷和了解腹腔內積液的狀況和位置很有價值。⑥腹腔鏡檢查有助於病因診斷。